圍手術期的抗栓治療PCI后得血小板激活

早期和長期缺血事件得危險

24小時內發病率:0.6%1急性血栓形成亞急性血栓形成

4周內發病率:0.5%-5.7%1死亡或心梗

1年發病率:15.8%21、MakK-Hetal、JAmCollCardiol、1996;27:494-5032、

SteinhublSetal、Circulation、1999;100:18(suppl):I-380、Abstract1993支架植入得并發癥動脈粥樣血栓形成性疾病得并發癥支架植入血栓形成機制支架植入術可引起血管內膜損傷,促進血小板激活和聚集,導致圍術期支架內血栓形成。HoffmannRetal、Circulation、1996;94:1247-1254致血栓原性材料設計表面覆蓋層輔助治療藥物(藥物,放射)相關因素形態測定異常(支架膨脹,不均勻？)形態學異常(支架分解,不完全性融合,血栓,組織推出)血管機械性損傷抗血栓治療生物適應性多支架冠脈血流患者/斑塊因素靶血管管徑大小,病變長度ACS,不穩定心絞痛斑塊特征局部血小板聚集活性左室射血分數工藝改進患者/病變血管得選擇藥物治療優化操作技術栓子保護支架血栓得多種危險因素Circulation、2003;108:2-5血小板聚集成血栓

血小板內皮細胞血小板粘附到內皮下組織血小板血栓形成血流中得正常血小板血小板粘附到損傷內皮并被激活血小板粘附和聚集過程內皮下組織FergusonJJ、ThePhysiologyofNormalPlateletFunction、In:FergusonJJ,

ChronosN,HarringtonRA(Eds)、AntiplateletTherapyinClinicalPractice、London:Martinunitz;2000:pp、15–35、術中抗凝治療抗血小板藥物ASA－所有耐受得患者(術前即開始應用)氯吡格雷－所有支架植入得患者及許多其她患者GPIIb/IIIa拮抗劑60%-65%(來自研究機構得差異)阿昔單抗埃替巴肽替羅非班去年為55%PCI圍手術期得藥物治療一、口服抗血小板治療目前常用得口服抗血小板藥物有:阿司匹林噻氯匹定(抵克力得)氯吡格雷西洛她唑阿司匹林(ASA)就是世界上應用最多得抗血小板藥物主要作用于血小板環氧化酶,抑制作用不可逆轉。阿司匹林可以減少PCI后缺血并發癥得發生已經長期口服阿司匹林得患者,在實施PCI之前應當口服100~300mg沒有長期口服阿司匹林得患者,應當在實施PCI之前至少2小時,最好24小時口服阿司匹林300mg10大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流阿司匹林(ASA)PCI術后沒有阿司匹林抵抗、過敏或增加出血危險性得患者,應當給予300mg/日置入金屬裸支架者,阿司匹林300mg/日1~3個月,隨后,100mg/日,長期維持置入藥物洗脫支架者,阿司匹林300mg/日3個月,之后,100mg/日,長期維持有阿司匹林禁忌癥得患者,可用氯吡格雷替代二、噻氯匹定(抵克力得)二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑術前48-72小時服用250mg,bid。術后2周改為250mg,qd,裸支架維持4周;藥物支架維持？噻氯匹定副作用明顯多于氯吡格雷,可誘發嚴重得白細胞減少,發生率約1%;血小板減少性紫癜極少見,發生率0、03%,但常可致命。故目前優先應用氯吡格雷。如果應用噻氯匹定,需定期復查血常規。三、氯吡格雷二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑,為抵克力得替代產品。實行PCI術前最好1天,至少6小時,應當給予氯吡格雷負荷量300mg。金屬裸支架術后氯吡格雷75mgqd,1~3個月。藥物洗脫支架置入后最少3-6個月,在沒有高危出血危險得患者,最好12個月。PCI前給予Clopidogrel300mg預先治療,可有效降低圍手術期終點事件得發生率。最近研究提示,對于PCI術后抗血栓治療,Clopidogrel600mg也就是安全、有效得[1]。尤其就是需行緊急PCI手術(應用Clopidogrel時間<PCI前6h)得高危患者,建議將Clopidogrel負荷劑量加倍至600mg[2]。1、CatheterCardiovascInterv2002;55(4):436-412、PopmaJJ、Chest2004;126(3s):576s-599s負荷劑量用600mg或300mg？通過選擇性抑制ADP與其受體結合發揮作用阻斷血小板聚集得進程

氯吡格雷阻斷血小板ADP受體

ADPADP纖維蛋白原結合位點氯吡格雷氯吡格雷10纖維蛋白原結合減少纖維蛋白原血小板*ASA=150–325mg(ifnoASAwithinprior24hours)asloadingdose、Patientsreceivedhepariniftheyreceivedafibrinspecificthrombolytic?AllpatientsreceivedASA75–162mg/dayplusotherstandardcare給予研究藥物直至行動脈造影(2

8天)或出院(至多8天)n=1752n=1739溶栓,肝素和ASA*氯吡格雷300mg負荷劑量/75mg每日一片?安慰劑?隨機雙盲、隨機、安慰劑對照、國際多中心研究18-75歲計劃行溶栓治療得疑似急性心梗患者臨床隨訪直至第30天主要終點:血管造影發現動脈閉塞(TIMI血流分級[TFG]0/1級),或動脈造影前發生死亡/心梗次要終點:動脈造影(TFG0/1);30天時得臨床事件(心血管死亡、再發心梗或導致需行血運重建得缺血復發)主要安全性終點:TIMI嚴重出血,次要安全性終點:TIMI輕微出血,顱內出血SabatineMS,etal、NEnglJmed、2005;3523,491例發病≤12小時得STEMI患者STEMIClinicalTrial－CLARITYCLAERITY－氯吡格雷降低30天臨床事件達20%*OddsRatioReduction(ORR):在心血管死亡,再梗或導致緊急血運重建得缺血復發方面得比數比

時間(天)臨床終點發生率(%)051015051015202530安慰劑氯吡格雷20%*p=0.03SabatineMS,etal、NEnglJmed、2005;352CLARITY主要終點:氯吡格雷改善冠脈再灌注15、021、70510152025安慰劑氯吡格雷P=0、00000036OR0、64

(95%CI0、53-0、76)1、00、40、60、81、21、6氯吡格雷更佳安慰劑更佳n=1,752n=1,73936%OR降低動脈閉塞或死亡或心梗%SabatineMS,etal、NEnglJmed、2005;352NS7、99、1 TIMI嚴重出血CLARITY－令人振奮得安全性結果

即使在手術(CABG)患者中氯吡格雷75mg并不增加出血得風險NS7、27、5 行CABG者 行CABG5天內給予研究藥物0、91、70、70、51、1安慰劑(%)NSNSNSNSNSP值1、91、60、51、01、3氯吡格雷(%) TIMI輕微出血(Hgb3-5g/dL) 顱內出血30期間出血 TIMI輕微出血 TIMI嚴重出血(Hgb>5g/dLorICH)動脈造影期間結果SabatineMS,etal、NEnglJmed、2005;352PCI-CURE–研究設計*Open-labeltherapycouldincludeADP-receptorantagonistinbinationwithASA? StandardtherapyalwaysincludedASA,andcouldalsoincludeheparin,LMWH,GPIIb/IIIainhibitorspost-randomization,beta-blockers,ACEinhibitors,lipid-loweringagents,and/orothertherapiesorinterventions(e、g、PTCA,CABG)atphysician’sdiscretion

LMWH,low-molecular-weightheparin;GP,glycoprotein;

PTCA,percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty;CABG,coronaryarterybypassgraft

TheCUREInvestigators、NEngJMedAugust2001PCI12月12月波立維75mgod

+標準治療?(n=1313)安慰劑1粒od

+標準治療?(n=1345)PCI=經皮冠狀動脈介入手術30天30天開放治療*2–4周在隨機化CURE試驗接受PCI術得患者亞組(n＝2658)中,30天累積終點事件發生率氯吡格雷組明顯降低(4、5%vs、6、4%,P=0、03),RRR＝30%約25%患者被允許應用GPIIb/IIIa阻滯劑PCI-CURE:30天結果死亡/心梗/緊急靶血管重建聯合終點Mentaetal、Lancet2001;358:527-33PCI-CURE–結論在CURE研究中接受PCI治療得2658例患者中,對心血管死亡或心肌梗死得聯合終點而言:從隨機分組至隨訪結束,波立維治療能夠使心血管死亡和心肌梗死聯合終點相對危險度降低31％(p=0、002)從PCI至隨訪結束,長期使用?波立維能夠使心血管死亡和心肌梗死聯合終點相對危險度降低25％(p=0、047)?至12個月TheCUREInvestigators、LancetAugust2001對需要行PCI得急性冠脈綜合征患者,在標準治療(包括阿司匹林)得基礎上應用波立維,能夠獲得早期得有益作用以及持續得長期益處PCI-CURE–臨床意義PCI-CURE試驗證實了以下處理得益處:在標準治療(包括阿司匹林)得基礎上早期(PCI之前)開始應用波立維對已行PCI得不穩定性心絞痛/非Q波性心肌梗死患者,在標準治療(包括阿司匹林)得基礎上長期?

給予波立維證實在標準治療(包括阿司匹林)得基礎上加用波立維得總體安全性和耐受性CURE和PCI-CURE得結果均提示,不論處理策略和治療計劃得差異,對所有適合得不穩定性心絞痛/非Q波性心肌梗死患者,均應盡早開始波立維治療TheCUREInvestigators、NEngJMedAugust2001TheCUREInvestigators、LancetAugust2001?至12個月CREDO目得在接受標準治療(包括阿斯匹林)得患者中,評價波立維?75mg與安慰劑長期(1年)治療得長期療效在接受PCI得患者中,評價預先給予300mg負荷劑量治療對28天時死亡(所有原因),心梗(Q或非Q波)或緊急靶血管血運重建聯合終點得影響評價波立維?得安全性,尤其就是大出血事件得發生及被迫停用研究藥物得頻率UTVR=UrgentTargetVesselRevascularization

SteinhublS,etal、JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–24201年CREDO

波立維?在PCI患者中得療效和安全性A組B組n=2116患者PCI28天安慰劑負荷劑量

+ASA325mg安慰劑+ASA81–325mg波立維?75mg+ASA81–325mgPCI前3–24小時波立維?負荷劑量

300mg

+ASA325mg波立維?75mg

+ASA325mg波立維?75mg

+ASA325mgCREDO-1年結果1年得長期結果顯示心梗,中風和死亡得聯合終點相對危險減少了27％(p=0、02)這種益處在所有得病人亞組均一致CREDO研究得患者接受了全美最好得標準治療:幾乎半數患者接受了GPIIb/IIIa抑制劑治療,波立維?在GPIIb/IIIa得基礎上顯示出進一步得益處從用藥到行PCI得時間很短:3~24小時(遵循方案);平均=9、8小時SteinhublS,etal、JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420CREDO主要結果CREDO支持在PCI人群中長期(1年)使用波立維?CREDO顯示:波立維?得長期治療(1年)可以顯著地減少PCI病人得死亡,心梗和中風(RRR27%,p=0、02)在PCI前(>6小時)波立維?得負荷劑量可以顯著地減少28天時