科室(Shi)人工肝培訓第一頁，共四十六頁。主要(Yao)內容定義及人工肝室介紹適應證和相對禁忌證療效(Xiao)判斷治療時常見的報警原因及處理并發癥的防治患者的監測與護理重型肝炎人工肝治療中常見問題的處理及預防第二頁，共四十六頁。人(Ren)工肝定義人工肝臟是指借助一個體外的機械、理化或者生物反應器裝置，清除因肝衰竭產生或增加的各種有害物質，補(Bu)充需肝臟合成或代謝的蛋白質等必須物質，改善患者水、電解質及酸堿平衡等內環境，暫時輔助或替代肝臟相應的主要功能，直至自體肝細胞再生、肝功能恢復，或改善晚期肝病患者的癥狀，成為肝移植的“橋梁”，提高患者生存率。第三頁，共四十六頁。我科人工(Gong)肝室介紹肝病科人工肝室設在住院(Yuan)部10樓，現有2臺人工肝治療設備，治療護士3人（含護士長黃慧），去年治療量達285臺，今年從1月開始至今也已達90多臺，平均每月30臺左右。現今科室開展的治療模式有：單純血漿置換（PE）、持續緩慢式血漿透析濾過（PDF）、持續緩慢式血液濾過透析（CHDF）以及PE+CHDF。今年還將準備開展膽紅素吸附治療。第四頁，共四十六頁。人工(Gong)肝室環境第五頁，共四十六頁。人工(Gong)肝治療設備下(Xia)圖為IQ-21下圖為ACH-10第六頁，共四十六頁。治療模(Mo)式介紹右圖為人(Ren)工肝室與ICU共同合作的治療行PE+CRRTPE治療開始后時長約2-3個小時，置管時長約30分鐘左右單純血漿置換治療最常見并癥為血制品過敏反應第七頁，共四十六頁。行持續緩慢式血漿透析濾過治療（PDF)此種治療模式時間較長，上機后需要6小時才能結束治療常見并發癥有：過敏反應、低血壓、出血傾向、堵管堵膜凝血功能特別差的患者，治療時可使用魚精(Jing)蛋白中和肝素鈉，防止出血第八頁，共四十六頁。行持續緩慢式血液濾過透析治療（CHDF）此種治療模式與PDF治療時長一樣，同樣為6小時常見并發癥有：低血壓、出血、堵管堵膜、酸堿失衡、失衡綜合征因該治療不能補充凝血因子(Zi)，所以術中要特別注意肝素用量，防止肝素過量導致的出血第九頁，共四十六頁。行PE+CHDF治療模式在兩臺機同時治療時，治療時長為6小時，如需接臺，則需要10個小時左右常(Chang)見并發癥有：低血壓、過敏反應、出血、堵管堵膜、酸堿失衡、失衡綜合征術中需特別注意患者情況，包括導管情況第十頁，共四十六頁。適應(Ying)證一、重型病毒性肝炎：原則上以早、中期為好。二、其他原因引起的肝功能衰竭(包括藥物、毒物、手術、創傷、過敏等)。三、晚期肝病肝移植圍手術期治療。四、各種原因引起的高(Gao)膽紅素血癥(肝內膽汁淤積、術后高膽紅素血癥等)，內科治療無效者。五、臨床醫師認為適合人工肝支持系統治療的其他疾病。第十一頁，共四十六頁。相對禁(Jin)忌證一、疾病晚期．出現難以逆轉的呼吸衰竭、重度腦水腫伴有腦疝等頻危癥狀者禁用。二、有嚴重全身循環功能衰竭者禁用。三、伴有彌散性血管內凝血狀態者禁用。四、有較重的活動性出血者應慎用。五、對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高過敏者。應慎用。六、臨床醫師(Shi)認為不能耐受治療的其他情況患者。第十二頁，共四十六頁。療效(Xiao)判斷一、近期療效1、治療前后有效率：臨床治療前后有效率是以患者乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀、體征的改善，血膽紅素下降，膽堿脂(Zhi)酶活力增高；凝血酶原活動度改善；血內毒素下降及血芳香氨基酸和支鏈氨基酸比值的好轉等指標來評價。第十三頁，共四十六頁。療效(Xiao)判斷2、患者出院時的治愈好轉率：(1)急性、亞急性重型肝炎以臨床治愈率作為判斷標準。臨床治愈標準：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失。②黃疸消退，肝臟恢復(Fu)正常大小。③肝功能檢查基本恢復正常。④PI'恢復正常。(2)慢性重型肝炎以臨床好轉率為判斷標準。臨床好轉標準：①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉，肝性腦病消失。②黃疸、腹水等體征明顯好轉。③肝功能：檢查明顯好轉(總膽紅素降至正常的1／2～1／5以下。凝血酶原活動度在0．40以上)。第十四頁，共四十六頁。療效(Xiao)判斷二、遠期療效：存活(Huo)率：分治療后半年存活(Huo)率和1年后存活率兩種。第十五頁，共四十六頁。常見的報(Bao)警原因及處理一、停電報警治療時碰到突然停電，用人工轉動血泵，維持血流量１００～１３０ｍＬ／ｍｉｎ，盡快恢復供電，如半小時內不能供電，應終止治療，或者與ICU溝通后將患者與治療設備推入ICU繼續治療。二、氣泡報警應檢查除泡器以上靜脈管路有無氣泡或除泡器血液平面是否太低，然后作相(Xiang)應處理。三、靜脈壓觀察靜脈壓增高的原因有回血不暢，肝素量不足，管道受壓、成角、扭曲和阻塞等。靜脈壓下降的原因有管道脫落和血壓下降等。在查明原因后作相應處理。第十六頁，共四十六頁。常見的報警原(Yuan)因及處理四、動脈壓觀察動脈壓增高多為動脈管道血流不暢。應減少血泵流量或調整穿刺位置和方向或檢查是否有血漿分離器阻塞及不必要(Yao)的鉗子夾在回路上。五、溫度調節大量較冷血漿置換入患者體內，可產生畏寒、寒戰。預防方法：血漿袋外加熱至３７℃，治療時管路適當加溫到３８～３９℃。六、跨膜壓觀察跨膜壓增高多為肝素劑量不足或血流速度太快所致。處理方法：加大肝素量，減慢血流速度，用等滲鹽水沖洗加以調節。第十七頁，共四十六頁。并發癥的防(Fang)治

一、出血１、插管處出血臨床表現為插管處滲血、皮下出血或血腫，嚴重者可危及生命。原因有插管時誤傷動脈或損傷了深靜脈，留置導管破裂或開關失靈，留置管與皮膚結合部松動、脫落等。一旦發現出血應及時加壓包扎，必要時使用止血藥物。右圖為患(Huan)者拔管后出血不止，術后出血約200ml左右，醫生與護士共同按壓止血，使用棉墊和云南白藥按壓近1個半小時后使用彈力繃帶加壓24小時，術中使用止血藥和輸注冷沉淀及紅細胞第十八頁，共四十六頁。并發(Fa)癥的防治

一、出血２、消化道出血臨床表現為嘔血、血便、黑便、嚴重者可很快出現煩(Fan)躁、脈細速、血壓下降、紫紺和少尿等癥狀。急診胃鏡檢查可見胃黏膜彌漫性出血。故術前應常規用預防性制酸劑治療，出血傾向明顯或大便潛血試驗陽性患者術中應盡量少用或不用肝素，或采用體外肝素化。一旦發生消化道大出血，應正確估計出血量，及時予擴容、制酸劑、止血等治療。第十九頁，共四十六頁。并發(Fa)癥的防治

一、出血３、皮膚黏膜出血臨床可表現為鼻出血、皮膚淤點、淤斑。４、顱內出血最嚴重的出血性并發癥，往往出血量大，患者易出現腦疝而(Er)死亡。需請腦外科緊急處理。第二十頁，共四十六頁。并發癥(Zheng)的防治二、凝血接受人工肝治療患者若抗凝藥物用量不足，易出現凝血，表現為灌流器凝血和留置管凝血等。應采取(Qu)加大肝素用量。１、灌流器凝血臨床表現為跨膜壓（ＴＭＰ）急劇上升，隨之動脈壓也逐步升高，而ＴＭＰ過高，將對血細胞造成機械性破壞，以致人工肝治療后血細胞明顯下降，尤其以血小板為甚，或由于ＴＭＰ超過警戒值而無法繼續進行人工肝治療。應采取等滲鹽水沖洗，加大肝素用量或更換灌流器等。第二十一頁，共四十六頁。并發癥(Zheng)的防治二、凝血２、留置管凝血肝素濃度不夠或用量不足可導致留置管凝血。臨床上表現為在進行人工肝治療時血流不暢。故在留置管封管時，肝素用量要適(Shi)當大些，并根據留置管的長度給足劑量。３、深靜脈血栓形成患者出現腿圍增粗、下肢腫脹疼痛時，應及時行下肢深靜脈Ｂ超檢查，確定有無血栓形成。如形成血栓，應立即拔除導管，抬高患肢，并請血管外科會診。右圖為給患者換藥沖管時，無論怎么回抽和調整導管位置導管都不通暢的情況，患者未出現深靜脈血栓的癥狀，經過判斷，立即拔除導管，該圖為導管前端有栓子，導致血管通路堵塞第二十二頁，共四十六頁。并發癥的防(Fang)治

三、低血壓預防及處理：（１）低蛋白血癥患者在人工肝治療術前或術中輸血漿、白蛋白或其他膠體溶液，維持患者血漿滲透壓。（２）嚴重貧血患者在人工肝治療前應輸血治療。（３）藥物或血漿過敏者預先給予抗過敏治療。（４）糾正(Zheng)酸堿失衡、水電解質紊亂。（５）治療心律失常。（６）接受人工肝治療患者術中需密切觀察血壓、心率變化。第二十三頁，共四十六頁。并發癥的(De)防治

三、低血壓（７）一旦發現血壓較低或臨床癥狀明顯（面色蒼白、出汗），如非心源性原因所致則立刻輸入生理鹽水以補充血容量，但補液量不宜過多，酌情控制，經補液治療后血壓仍不上升者，應立刻使用升壓藥物。如有心律失常及時處理。（８）血液灌流綜合征，可預先服用抗血小板聚集藥物如潘生丁、阿司匹林，可防止血小板與活(Huo)性炭的黏附。前列腺素作為肝素的輔助抗凝集劑，對行血液灌流治療的肝性腦病患者特別適用，可以減少灌流時低血壓、血小板減少等并發癥的發生，或改用血漿灌流可減少其發生概率。第二十四頁，共四十六頁。治療后并發癥(Zheng)的防治

四、繼發感染１、與人工肝治療管路有關的感染放置臨時性插管（鎖骨下或頸內(Nei)靜脈、股靜脈）的患者出現發熱，若找不到明顯的感染灶，應作血培養并及時將留置管拔掉，剪下導管頭部送培養。若不及時拔除感染的導管，有可能導致嚴重的細菌感染并發癥（如敗血癥等）。患者如發生葡萄球菌性心內(Nei)膜炎，不僅要拔除置管，而且應該選用敏感抗菌藥物治療至少４周。第二十五頁，共四十六頁。并發癥的(De)防治

四、繼發感染２、人工肝治療患者的血源性感染人工肝治療包括血液透析、血液濾過、血液（血漿）灌流、血漿置換及生物人工肝等(Deng)，尤其是血漿置換，需要大量的異體血漿，易發生血源感染。隨著我國對ＨＢＶ檢測的重視和檢測技術的成熟，加之絕大多數進行人工肝治療的患者為ＨＢＶ感染者，所以血源感染的危險更著重于ＨＣＶ和ＨＩＶ感染。第二十六頁，共四十六頁。并發癥的防(Fang)治

五、過敏反應１、血漿代用品血漿代用品在人工肝治療中應用日趨廣泛，除補充血容量外，還作為自身輸血和血液稀釋的替代品。在使用過程中，人體可能會出現各種反應，其中部分是過敏反應，而大多則是過敏樣反應（又稱類過敏反應），即與抗原抗體反應無關，血液中檢測不到ＩｇＥ抗體及其他免疫活性(Xing)物質，而臨床表現為蕁麻疹、呼吸困難、心血管癥狀、胃腸道癥狀等類似過敏反應。第二十七頁，共四十六頁。并發癥的(De)防治

五、過敏反應目前臨床上常用的血漿代用品包括右旋糖酐、明膠溶液和羥乙基淀粉（ＨＥＳ），其中明膠溶液又包括血代和血安定。在使用血漿代用品過程中出現低血壓、休克和支氣管痙攣等癥狀的患者，應立即采取積極有效的治療措(Cuo)施。迅速恢復血容量，若有呼吸道阻塞，應立即靜注腎上腺素５μｇ／ｋｇ。對于較頑固的支氣管痙攣，應給予氨茶堿。必要時予以開放氣道機械通氣。嚴重低血壓時，可給予多巴胺、腎上腺素或去甲腎上腺素。心跳和（或）呼吸驟停的患者，必須立刻進行心肺復蘇術。第二十八頁，共四十六頁。并發癥(Zheng)的防治

五、過敏反應２、魚精蛋白的過敏反應同血漿代用品過敏反應。３、新鮮冰凍血漿的過敏反應大多發生在輸血后期或即將結束時，一般表現為蕁麻疹、眼面部血管神經性水腫，常在數小時后消退。可予以抗過敏藥物對癥處理，較嚴重者應停止輸注(Zhu)血漿，其他措施同血漿代用品過敏反應處理。第二十九頁，共四十六頁。并發(Fa)癥的防治

六、失衡綜合征指在透析過程中或透析結束后不久出現的以神經、精神系統為主要癥狀的癥候群，常持續數小時至２４ｈ后逐漸消失。輕度失衡時，患者僅有頭痛、焦慮不安或惡心、嘔吐，嚴重時可有意識障礙、癲癇樣發作、昏迷甚至死亡。失衡綜合征發生率一般為３．４％～２０％。此類并發癥多見于腎功能衰竭患者，但在肝衰竭患者中有一部分可并發急(Ji)性腎功能衰竭，這類患者在進行透析治療時可出現失衡綜合征。第三十頁，共四十六頁。并發癥(Zheng)的防治六、失衡綜合征輕度失衡者不需終止透析，適當對癥處理及改進透析方式可使癥狀緩解。有明顯失衡癥狀時應停止透析并及時搶救。治療措施包括：（ｌ）靜脈注射５０％高滲葡萄糖４０～６０ｍＬ或３％鹽水４０ｍＬ；（２）癥狀明顯者給予２０％甘露醇２５０ｍＬ脫水，并給予其他減輕腦水腫的措施；（３）發生抽搐時靜脈注射安定１０～２０ｍｇ，其止痙效果(Guo)可維持３０～６０ｍｉｎ，對呼吸抑制作用及毒性較短效巴比妥弱；（４）血壓過高或有心律紊亂者應給予降壓及糾正心律紊亂治療。第三十一頁，共四十六頁。治療前患者的監測及護(Hu)理一、生命體征及化驗指標監測

1、治療前嚴密觀察患者生命體征，注意有無發熱情況。

2、術前1-2或當天需抽血化驗，如肝功能、血凝、血氨、電解質、乳酸(Suan)、血液分析等項目，詢問患者主訴，觀察患者病情有無加重。

3、如感染較嚴重的患者，需先控制感染再行治療。第三十二頁，共四十六頁。治(Zhi)療前患者的監測及護理二、治療前的護理1、醫生開出治療醫囑后給予備皮，治療當天由病區護士做好術前（執行術前針、建立靜脈通道等），將患者及患者病歷、特殊治療交接本、心電監護儀、氧氣裝置（吸氧患者）、約束帶（肝腦患者），患者骶尾部可貼泡沫敷貼預防壓瘡（治療6小時患者）。2、告知患者治療前一天進行沐浴，治療當天帶水及水杯、吸管(Guan)、便盆、尿壺、護理墊等用品到人工肝室，以供患者術中使用。3、肝腦患者術前行導尿術后再送入人工肝室。第三十三頁，共四十六頁。治療中患者的(De)監測及護理一、術中患者的監測1、術中嚴密觀察患者生命體征情況，血壓30分鐘監測一次，密切詢問患者主訴，及時發生并發癥的發生。2、每小時記錄治療設備的壓力監測數據，以便隨時調整速度和肝素用量，防止堵管堵膜的情況。3、觀察導管術口情況，查看有無血腫及滲血，以便時處理，防止大出血。4、術中注意監測生化指標（電解質及血凝(Ning)必查），及時調整電解質以及防止肝素過量第三十四頁，共四十六頁。治療后患(Huan)者的監測及護理

一、監測血生化的改變:

人工肝治療過程中會降低血漿蛋白,有時電解質可改變,如糖尿病者血糖變化更大,定期監測血生化全套及凝(Ning)血酶原時間,及時發現并給予相應治療,可避免患者出現不必要的并發癥。監測血液生化變化也有助于觀察療效及病情變化。第三十五頁，共四十六頁。治療后(Hou)患者的監測及護理

二、監測體溫,防止感染每天測體溫、脈搏、血壓;口腔護理:用配制的碳酸氫鈉漱口,每日4～6次,保持口腔清潔濕潤;皮膚護理:每日用溫水擦浴,保持皮膚粘膜清潔、干燥;最好設單人房間,病室內保持空氣清新、溫濕度適宜,減少陪護人員。使用含氯消毒液擦拭桌面、地面,操作時嚴格按照無菌原則,留置插管處(Chu)嚴密觀察創口的出血,敷料的干燥,大小便后創口有否污染,有無留置管外脫。第三十六頁，共四十六頁。治療后患者的監(Jian)測及護理

三、血管通路的護理:(1)血管通路是人工肝治療患者的第二生命線,是順利進行人工肝治療的保證。如何護理好患者的血管通路,減少導管相關的菌血癥是治療護理中重要的環節。抗生素封管的預防感染作用:抗生素封管法能有效預防或配合治療導管相關菌血癥,在每次行人工肝治療結束后用敏感抗生素封管,使抗生素溶液保留在導管腔內。維護至下次行人工肝治療。慶大霉素與肝素混合后出現混濁現象(Xiang),但不影響療效。第三十七頁，共四十六頁。治療后患者的監測及(Ji)護理

三、血管通路的護理:(2)防止導管脫出,導致與皮膚處用縫針固定,有時牽拉或留置時間(Jian)較長者易產生縫線與皮膚脫離現象,接管操作時動作要輕,對有肝昏迷患者,留置插管處加強包扎,以免患者煩躁時拉出導管。

(3)減少導管腔內污染,留置雙腔導管避免作其他用途(輸液、采血等)減少螺旋肝素帽開放次數。第三十八頁，共四十六頁。常見(Jian)問題的處理及預防

一、低血壓多由建立體外循環，有效循環血量減少所致。二、過敏多由血漿所致，選用同型血漿后(Hou)，注意檢查血漿質量。術前15min，常規肌肉注射非那根25mg。在治療開始、術中及近結束時，分別用0.9%氯化鈉注射液20ml或50%葡萄糖20ml加10%葡萄糖酸鈣1.0g靜脈注射，一般情況下無需用地塞米松。當出現輕微過敏現象時，如輕度皮疹或患者訴發冷時，及時靜脈注射5mg地塞米松，則癥狀會緩解第三十九頁，共四十六頁。常(Chang)見問題的處理及預防

三、預防出血重型肝炎患者自身凝血功能差，凝血因子減少，凝血酶原活動度（PTA）明顯降低，人工肝治療時需要肝素抗凝。肝素的使用將進一步加重凝血功能紊(Wen)亂，甚至出血。預防出血的關鍵是血管選擇及處理、抗凝方案的制定。第四十頁，共四十六頁