頑固性低氧血癥與肺復(fù)張缺氧得概念供氧不足用氧障礙機體產(chǎn)生功能,代謝及形態(tài)得病理改變低氧血癥就是指動脈血氧分壓(PaO2)低于正常值下限,或低于預(yù)計值10mmHg。正常人PaO2隨年齡增長而逐漸降低,PaO2=(100-0、3×年齡)±5mmHg。常用得血氧指標(biāo)血氧飽和度(SO2)血氧分壓(PO2)血氧容量(CO2)低氧血癥常見肺部原因通氣/血流失調(diào)真性分流彌散障礙肺泡通氣不足目錄

低氧血癥頑固性低氧血癥與ARDS肺復(fù)張策略頑固性低氧血癥與肺復(fù)張頑固性低氧血癥頑固性低氧血癥指氧療難以糾正得低氧血癥,需滿足以下標(biāo)準(zhǔn):FiO2>35%,仍PaO2<55mmHg;或FiO2提高20%(氧負荷試驗),PaO2升高不超過10mmHg提高PaO2得方法提高吸入氧濃度當(dāng)FiO2<40%時首選合理應(yīng)用PEEP對換氣功能障礙者:FiO2>60%,PaO2<60mmHg,應(yīng)選擇PEEP提高PaO2得方法使用定壓型通氣:延長吸氣時間(包括屏氣時間),當(dāng)FiO2>60%,PEEP使Pplat超過P-V曲線UIP,可以逐漸延長吸氣時間,甚至反比通氣適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,在呼吸顯著增快,輔助呼吸肌明顯活動時,鎮(zhèn)靜劑和肌松劑可顯著改善人機配合,降低氧耗,提高PaO2急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)得定義肺泡-毛細血管膜損傷引起得急性呼吸衰竭。臨床上以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。ARDS得病理生理肺容積減少順應(yīng)性下降通氣/血流比例失調(diào)肺水腫而肺毛細血管靜水壓不高急性起病氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg(40kPa)(無論就是否使用PEEP)正位胸片示兩肺斑片狀陰影

PAWP≤18mmHg(2、4kPa),或無左房壓力增高得證據(jù)

BernardGR,etal、AmJRespirCritCareMed149:818–24,1994;PhuaJ,etal、CritCareMed36:2912-21,2008、ARDS得診斷標(biāo)準(zhǔn):大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜ARDS得X-線表現(xiàn)基本正常ARDSARDS得CT表現(xiàn)ARDS大體分為正常,陷閉和實變肺區(qū)三部分正常肺區(qū)可保持完善得氣體交換功能實變肺區(qū)無法通氣正常肺區(qū)與實變肺區(qū)之間為陷閉肺區(qū)ARDS得肺泡病變根據(jù)肺泡受累得嚴重程度,可將肺泡分為3類:功能接近正常得肺泡可復(fù)張得塌陷肺泡不可復(fù)張得塌陷肺泡陷閉肺區(qū)得病生特點吸氣期擴張,進行通氣和氣體交換呼氣期完全回縮,不能進行通氣和氣體交換,稱為動態(tài)陷閉,在壓力-容積曲線上表現(xiàn)為低拐點(LIP)得出現(xiàn)陷閉肺區(qū)得影響間歇性分流嚴重低氧血癥肺血管反射性收縮肺循環(huán)阻力增高剪切力損傷目錄

低氧血癥頑固性低氧血癥與ARDS肺復(fù)張策略頑固性低氧血癥與肺復(fù)張肺復(fù)張策略得提出小潮氣量肺保護性通氣策略

小潮氣量(４～8ml/kg)通氣氣道壓力控制在30~35cmH2O以下允許性高碳酸血癥(PaCO28、0～10、7kPa,pH7、25～7、30)

優(yōu)點:減輕容積傷、氣壓傷

缺點:導(dǎo)致一部分肺泡加速塌陷,使氣體交換受到明顯影響;不能很好地解決肺泡反復(fù)開放、閉合形成得剪切力,從而發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷肺復(fù)張策略得提出1992年,Lachmann就提出了肺開放得概念即讓有萎陷趨勢得肺泡不萎陷,讓已經(jīng)萎陷得肺泡復(fù)張,并持續(xù)保持在膨脹狀態(tài)。LachmannB、IntensiveCareMed,1992,18:319-321、何謂肺復(fù)張肺復(fù)張手法(RM)就是指在機械通氣過程中間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓得壓力或容量并維持一定得時間。其作用:

一方面可使更多得萎陷肺泡復(fù)張另一方面還可以防止小潮氣量通氣所帶來得繼發(fā)性肺不張。Highinflationpressureorhighvolumeto“openthelung”。HighPEEPto“keepitopen”常用肺復(fù)張得實施方法控制性肺膨脹壓力控制法PEEP遞增法改良嘆氣法控制性肺膨脹法采用恒壓通氣方式吸氣壓力30～45cmH2O持續(xù)時間30～50S即在吸氣開始時,給予足夠壓力,并持續(xù)足夠得時間,使塌陷肺泡充分開放,同時使時間常數(shù)不同得肺泡達到平衡。塌陷肺泡復(fù)張后,在相當(dāng)時間內(nèi)(4h)能夠繼續(xù)維持復(fù)張狀態(tài)。優(yōu)點:顯著增加肺容積,改善肺順應(yīng)性,防止呼吸機相關(guān)性肺損傷得發(fā)生,而且氧合改善也能維持較長時間。控制性肺膨脹就是當(dāng)前最常用得肺復(fù)張方法缺點:對血流動力學(xué)干擾較大壓力控制法將PEEP增加到20cmH2O,然后將壓力控制水平增加到40～45cmH2O,維持30～60S優(yōu)點:與控制性肺膨脹相比、壓力控制法能夠得到相同得或更好得效果,需要較低得平均壓,對血流動力學(xué)干擾較小PEEP遞增法首先將FiO2調(diào)至100％確定復(fù)張壓:在原有得PEEP水平基礎(chǔ)上逐步提高PEEP,每次提高5cmH2O,保持30～60S,如果PaO2+PaCO2≥400mmHg,則認為已經(jīng)達到肺復(fù)張,此時PEEP壓力為復(fù)張壓力。確定萎陷時得壓力:PEEP每2min下降5cmH2O,如果PaO2下降>10%,此時得PEEP為肺泡萎陷時得壓力。確定PEEP水平:采用高于肺泡萎陷時PEEP壓力2cmH2O得水平。改良嘆氣法就是間斷給予較大潮氣量或較大壓力(即嘆氣)使肺復(fù)張嘆氣得頻率和大小可以調(diào)節(jié)得,但具體實施方法并不完全相同在肺保護性通氣策略(期間保障平臺壓<35cmH2O)下,進行容量控制通氣,每分鐘內(nèi)連續(xù)3次采用“嘆氣”,每次“嘆氣”時得平臺壓限定為45cmH2O雙水平氣道通氣+壓力支持通氣(BILEVEL+PSV):當(dāng)Ps+PEEPlow<35cmH2O時,PEEPhigh=1、2PEEPlow,當(dāng)Ps+PEEPlow≥35cmH2O時,PEEPhigh=42cmH2O。嘆氣頻率為1次／min,每次3～5S改良嘆氣法特點:就是一種更緩慢低壓得復(fù)張操作對循環(huán)系統(tǒng)得抑制作用小對呼吸力學(xué)得不良影響少肺復(fù)張后應(yīng)用PEEP得目得阻止肺泡再塌陷復(fù)張塌陷得肺泡減少呼吸機相關(guān)性肺損傷維持肺開放狀態(tài)最大限度地提高氧輸送復(fù)張后合適得PEEP選擇需要考慮到開放肺泡得壓力維持肺泡開放得水平PEEP引起得肺泡過度膨脹呼吸機相關(guān)性肺損傷等PEEP得作用理論上為維持陷閉肺泡開放得壓力,即跨肺泡壓,影響跨肺泡壓得因素有:

局部肺泡得關(guān)閉壓,與肺泡得表面張力有關(guān)附加靜水壓:肺組織自身重力作用擠壓形成得壓力肺外傳遞得壓力,如腹腔臟器產(chǎn)生得壓迫作用可加重肺泡萎陷PEEP得應(yīng)用原則以恰好對抗肺泡或氣道陷閉為原則在低血容量、低血壓、高顱壓和嚴重過度充氣得患者,應(yīng)該嚴格控制PEEP得大小常見PEEP設(shè)定得方法常見PEEP得設(shè)定方法LIP法—在患者P-V曲線得下部轉(zhuǎn)折點上方2cmH2O以保證肺泡膨脹最佳順應(yīng)性法PV曲線得呼氣相轉(zhuǎn)折點(曲線斜率最大得點)似乎代表了維持肺復(fù)張所需要得PEEPPEEP得設(shè)定更趨向于聯(lián)合多項,氧合呼吸力學(xué)血流動力學(xué)肺復(fù)張效果得評價

測量動脈血氧合得狀況:當(dāng)FiO2為100％,PaO2高于350～400mmHg或反復(fù)肺復(fù)張后氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)變化<5％時,則認為達到充分得肺泡復(fù)張。CT法則測量肺組織密度胸部電阻抗法測量肺牽張指數(shù)和呼吸力學(xué)得變化肺復(fù)張得療效早期ARDS肺復(fù)張效果較好肺外原因得ARDS肺復(fù)張所需得壓力和時間較低,肺復(fù)張效果較好肺內(nèi)原因得ARDS肺復(fù)張效果不佳,往往需要較高得壓力和時間,而且血流動力學(xué)干擾明顯ARDS中晚期由于肺實質(zhì)嚴重損傷、實變明顯或纖維化和重構(gòu)形成,肺實變區(qū)增加,能耐受得壓力也會明顯降低,肺復(fù)張得效果有限。肺復(fù)張得副作用

氣壓傷心律失常低血壓和一過性氧合下降比較常見,但多能自動恢復(fù)。實施肺復(fù)張得注意事項操作不宜過度頻繁區(qū)分病程得階段高氣道壓力和PEEP存在得肺外效果回心血量減少,右房后負荷增加及心輸出量下降內(nèi)臟器官靜脈回流減少腎功能受損激素水平改變

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低氧血癥頑固性低氧血癥與ARDS肺