醫R中醫外科臨床診療指南2019-01-30發布2020-01-01實施前言本指南按照GB/T1.1—2009給出的規則起——增加了影像學檢查內容(見3.2.1);——增加了實驗室檢查內容(見3.2.2);——修改了辨證(見4.3、4.4,2012年版的4);——增加了藥物排石的適應證(見5.1);——修改了分證論治(見5.2,2012年版的5.2);——增加預防與調攝(見6)。本指南參加起草單位：廣東省中醫院、中國中醫科學院廣安門醫院、浙江中醫藥大學附屬一院、中國中醫科學院西苑醫院、鄭州大學附屬第二醫院、云南省中醫醫院、嘉興中醫醫院、新昌縣中本指南主要起草人：呂伯東、王樹聲、盧傳新、劉樹碩、高瞻、許長寶、張春和、沈瑞林、梁本指南于2012年7月首次發布，2019年1月第一次修訂。石淋是外科常見疾病，中醫藥對該病的治療有著悠久的歷史和豐富的經驗。2012年發布的實踐發現，該指南尚存在一些問題，如中醫古籍并無尿石癥這一病名記載，尿石癥的病名并不準確，缺少中醫藥治療的適應證，辨證、分證論治、中醫外治法不夠詳細，欠缺預防上原因，對本指南進行補充、修訂、更新尤為重要。本次修訂依據臨床研究等最新進展和技術方法，本指南的修訂基于循證醫學證據的收集、現代文獻的評價、國內中醫專照指南相關內容進行統計分析，參照德爾菲法進行專家調查問卷，將循證證據和專家共識進行結合。修訂后的指南對石淋的診斷方法進行了補充，使之更全面；修改了辨證的內容，使之更適應臨中醫外科臨床診療指南石淋石淋，又名砂淋、沙石淋。臨床表現以腰痛、腹痛、尿血為主要特點。相當于西醫的泌尿系——B超；(推薦級別：B級)——尿路平片(KUB);(推薦級別：B級)——靜脈尿路造影(IVU);(推薦級別：A級)tersandbladder);(推薦)——CT增強+三維重建(CTU);(可選擇)——逆行或經皮腎穿刺造影：(可選擇)——磁共振水成像(MRU);(可選擇)——放射性核素。(可選擇)——復雜性腎結石患者(指結石反復復發、有或無腎內殘石和特別的危險因素的患者)可選擇進一步尿液分析，如24小時尿鈣、草酸、枸櫞酸、鎂、磷酸、尿素等檢查。以轉移性右下腹痛為主癥，麥氏點壓痛，可有反跳痛或肌緊張。經腹平片和B超檢查即可鑒別。表現為右上腹疼痛且牽引背部疼痛，疼痛不向下腹及會陰部放射，墨菲征陽性。經腹部X線平臨床表現以膀胱刺激癥狀為主，X線表現出典型的結核圖像，即可確立腎結核的診斷。平片可見腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛，小便渾赤，或為血尿，口干欲飲。舌質發病急驟，腰腹脹痛或絞痛，疼痛向外陰部放射，尿頻，尿急，尿結石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發時止，遇勞加重，疲乏腰腹隱痛，便干尿少，頭暈目眩，耳鳴，心煩咽燥，腰膝酸軟。舌質紅，舌苔——結石橫徑小于1cm,其中以小于0.6cm為適宜。——結石表面光滑。——結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。——適用于特殊成分的結石，如尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法。——可作為經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術后的輔助治療。一般來說，單純藥物排石的療程以1~2個月為宜，可每半月復查一次B超。超過3個月結石不移動或雖有移動但仍不能通過生理狹窄則不宜長時間保守治療。治療過程中方藥一：八正散(《太平惠民和劑局方》)。(證隨癥加減：若大便秘結，腹脹者，可重用大黃，再加萊菔子；陰虛者加生地、石斛、白茅根；氣滯血瘀，加穿山甲、莪術；氣虛明顯者加黃芪、黨參；若腎陽虛明顯者加附子、加延胡索、川楝子；若腰痛明顯者加川斷、桑寄生、狗脊；若鏡檢白細胞、膿細胞為主加白花蛇草、方藥二：三金排石湯(現代經驗方)。(證據級別：I級，推薦級別：B級)組成：海金沙、雞內金、金錢草、石韋、冬葵子、滑石、車前子、黃柏、川隨癥加減：伴尿路感染著加蒲公英、金銀花；血加鹿角霜、肉桂、澤瀉；腰酸痛明顯者加桑寄生、杜仲、斷續、枸杞子；體質加白芷、炒皂角刺、穿山甲；尿路狹窄者加入土鱉蟲、穿山甲；腰腹痛劇烈者加入延胡索、五靈脂、復方金錢草顆粒，一次1~2袋，一日3結石通片，一次5片，一日3次，口服。(證據級別：I級，推薦級石淋通片，一次5片，一日3次，口服。(證據級別：I級，推薦級別：A級)方藥一：金鈴子散(《素問病機氣宜保命集》)合石韋散(《普濟方》)加減。(證據級別：I級，組成：川楝子、延胡索、赤芍、白術、滑石、冬葵子、瞿麥、石韋、川木通、王不留行、當歸、隨癥加減：腰腹絞痛者加用莪術；尿血明顯者加方藥二：少腹逐瘀湯(《醫林改錯》)。(證據級別：Ⅲ級，推薦級別：D級，古代文獻的專家共識)尿石通丸，每次4g,一日2次。(證據級別：I級，推薦級別：A級)方藥：六味地黃湯(《小兒藥證直訣》)加減。(證據級別：Ⅲ獻的專家共識)隨癥加減：脈弦且易起急，給予川楝子以疏肝理方藥一：濟生腎氣湯(《濟生方》)加減。(證據級別：Ⅲ級，推薦級別：D級，依據古代文獻的專家共識)方藥二：金匱腎氣丸(《金匱要略》)。(證據級別：Ⅲ級，推薦級別：D級，依據古代文獻的專家共識)治療石淋的單味中藥有金錢草、海金沙、車前子、石韋、枳殼取腎俞、膀胱俞、三陰交、關元。疼痛劇烈者加足三里、京門。強刺激，每日2次，每次留針采用純物理的振動療法，治療過程無任何物質介入人體，依據振動及體位改在一定時間內，集中采用若干中西醫治療措施，使其先后或同時按預定要求流，促進輸尿管蠕動。通過強烈利尿的沖洗作用，增強輸尿管蠕動波幅，降低輸尿管平滑肌的緊張經皮腎鏡取石或碎石術、輸尿管鏡取石或碎石術、開放手術(腎盂切開取石術、腎實質切開取石術、腎部分切除術、腎切除術、輸尿管切開取石術、恥骨上膀胱切開取石術)等。——多飲水。每日水的攝入量應維持在使尿液排出量不少于2100mL,晝夜均勻。用鈣劑來預防結石，每天需補充鈣1000mg左右。——限制草酸的攝入——減少動物蛋白質的攝入。噻嗪類藥物、正磷酸鹽、磷酸纖維素、枸櫞酸鹽、鎂力，控制尿路感染，消除輸尿管局部水腫的作用。中藥利尿通淋的作用能有效降低尿石鹽的過飽和度，降低腎內鈣和草酸的含量，抑制草酸鈣晶體生長與聚集，防止腎內微小結石雙J管與尿中蛋白發生化學反應，或者控制輸尿管黏膜局部炎癥，防止壞死細胞脫落，使其喪失石核心，從而起到預防雙J管附壁結石形成的作用。將中藥制成茶包，根據辨證分型給予相應證型的茶包——積極防治原發疾病，如甲狀旁腺機能亢進、胱氨酸尿、皮質醇癥、慢性消化道疾病、痛——根據體質類型對尿石癥患者進行體質調護，有益于預防結石對形成與復發。(證據級別：Ⅲ——根據結石成分分析，個性化指導預防對降低尿石的復發具有重要的臨床意防治管理平臺，通過“客戶終端→管理平臺→常規飲食控制→指標觀察→建立個體化標準化飲食模式→療效評估”的模型，以個體化飲食健康處方的形式控制患者的飲食，并利用客戶與管理平臺互反饋系統適時調整飲食干預方案，達到個體化標準化的飲食模式。通過飲食管理軟件及飲食管理平[5]那彥群，葉章群，孫穎，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(2014版)[M].北京：人[6]林季偉.中醫如何分型治療腎結石[J].求醫問藥，2010(11):8-9.[7]楊小清.石淋的辨證施治[J].蒙古中醫藥，2010(5):38-39.[8]程淑娟.石淋的中醫辨治體會[J].中國中醫急癥，2002(6):503-504.[9]崔宇晨.泌尿系結石的中醫辨證治療[A].中國中西醫結合學會腎臟病專業委員會.第四屆國[10]鄧顯勝.八正散加減治療泌尿系結石86例臨床療效觀察[J].中醫中藥，2012,50(25):[11]鄭顯鋒.加味八正散治療尿路結石的臨床觀察[J].河北醫學，2012,18(7):1021-1023.[12]龐然.加味八正散治療經皮腎鏡取石術后殘留尿路結石的療效觀察[J].現代醫藥衛生，2014,30(8):1240-1241.(證據級別：Ⅲ級，Minors評分：15分)藥科學，2013,3(8):103-104.(證據級別：Ⅲ級，Minors評分：16分)[14]蔡德貴.多組中藥治療尿路結石療效比較[J].中醫中藥，2012,9(15):405-406.(證據2015,35(10):2539-2541.(證據級別：I級，Jadad評分：1分)按摩與康復醫學，2014,5(3):115-116.(證據級別：I級，Jadad評分：1分)[17]周嘉洲，劉小紅.結石通片治療泌尿系統結石130例臨床觀察[J].河北中醫，2002,24(2):146-147.(證據級別：Ⅲ級，Minors評分：15分)(7):1268-1270.(證據級別：I級，Jadad評分：1分)志，2014,21(3):32-33.(證據級別：I級，Jadad評分：2分)藥學刊，2015,33(4):1022-1024.(證據級別：I級，Jadad評分：2分)[21]張登峰，石韋散治療腎結石76例療效觀察[J].新中醫，2013,5(19):57-59.(證據級[22]黃國慶.石韋散加減治療尿路結石50例療效觀察[J].當代醫學，2014,20(16):156.[23]李毅.中醫三步論治法治療泌尿系結石62例療效觀察[J].中外健康文摘，2012,9(15):411-412.(證據評級：Ⅲ級，Minors評分：7分)[24]莫琰，莫劉基，梁峰，等.尿石通丸治療尿路結石氣滯濕阻證的臨床研究[J].中國新藥與臨床藥理，2005,16(2):141-144.(證據級別：I級，Jadad評分：2分)[25]陶南生，陳海霞，葉綺婷，等.尿石通丸配合體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石235例療效觀察[J].新中醫，2010,42(6):92.(證據級別：I級，Jadad評分：1分)[26]王利勤，林唐唐，劉真，等.中醫辨證論治治愈腎結石臨床醫案一則[J].求醫問藥(學術版),2012,10(1):429.(證據級別：Ⅲ級，Minors評分：0分)[27]王艷.知柏地黃丸在淋證治療中的應用[J].實用中醫內科雜志，2011,25(2):90-91.(證據級別：Ⅲ級，Minors評分：0分)[28]林志斌.從腎失氣化論治尿石癥的體會[J].浙江中醫雜志，2004,39(5):193.(證據級別：Ⅲ級，Minors評分：0分)[29]甘月初.溫陽法在石淋中應用2則[J].實用中西醫結合臨床，2002,2(5):36.(證據級別：Ⅲ級，Minors評分：0分)[30]袁欽和.金匱腎氣方加減治療疑難病證2則[J].實用中西醫結合臨床，2003,3(2):42-43.(證據級別：Ⅲ級，Minors評分：0分)[31]方震.針刺仿“金匱腎氣丸”組方原理治療尿石癥[J].江西中醫藥，2007,38(11):50.(證據級別：Ⅲ級，Minors評分：2分)[32]邵紹豐，翁志梁，李澄棣，等.單味中藥金錢草、石韋、車前子對腎結石模型大鼠的預防作用[J].中國中西醫結合腎病雜志，2009,10(10):874-876.[33]羅建祥.金錢草治療尿結石的機制作用研究.中醫中藥，2014,12(22):286-287.(證據級別：Ⅱ級，Jadad評分：1分)[34]許長寶，王友志，褚校涵，等.物理振動排石機在上尿路結石體外沖擊波碎石后的臨床應用.中華泌尿外科雜志，2013,34(8):599-602.(證據級別：I級，Jadad評分：1分)[35]虞捷，王衛紅，胡勤波，等.體外振動排石治療輸尿管末端結石的療效觀察.現代實用醫學，2015,27(4):502-503.(證據級別：I級，Jadad評分：0分)[36]張亞強，岳惠卿，王樹聲.尿石癥中西醫結合診療規范[J].中國中西醫結合外科雜志.2008(14):433-436.[37]DASAEVALA,SHATOKHINASN,SHILOVEM.Diagnosis,pharmacoofurolithiasis[J].KlinMed(Mosk),2004,82(1):21-26.[38]楊熱電，蔡善淦，王榮娟.多途徑飲食預防教育在預防泌尿系結石中的應用[J].中國醫療前沿，2013,8(20):102-103.(證據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