工傷自愿解除合同協(xié)議?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，就乙方工傷后自愿解除勞動(dòng)合同相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷情況及醫(yī)療救治乙方于____年__月__日在甲方工作過程中遭受工傷，經(jīng)[工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]認(rèn)定為[工傷認(rèn)定結(jié)論，如工傷幾級]。乙方受傷后在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受治療，目前已基本康復(fù)（或處于[具體醫(yī)療階段]）。二、解除勞動(dòng)合同的意愿表達(dá)乙方基于自身工傷情況及個(gè)人職業(yè)規(guī)劃等因素，自愿向甲方提出解除勞動(dòng)合同。甲方同意乙方的解除申請，雙方確認(rèn)自本協(xié)議簽訂之日起，雙方的勞動(dòng)合同關(guān)系正式解除。三、工傷待遇及相關(guān)補(bǔ)償（一）已支付的費(fèi)用甲方已為乙方支付了工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)用（具體金額為____元），包含掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，相關(guān)票據(jù)已由甲方留存。（二）一次性傷殘補(bǔ)助金根據(jù)乙方的工傷等級及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金。經(jīng)核算，乙方的一次性傷殘補(bǔ)助金為____元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將該款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。（三）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金鑒于雙方勞動(dòng)合同的解除，根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及[具體法律規(guī)定]，甲方需向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。雙方協(xié)商確定，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為____元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為____元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將上述兩筆款項(xiàng)共計(jì)____元支付至乙方指定的銀行賬戶。（四）停工留薪期工資乙方工傷期間，甲方已按照乙方正常出勤月工資標(biāo)準(zhǔn)向其支付了停工留薪期工資（支付期限為____年__月__日至____年__月__日，共計(jì)____元）。（五）其他待遇1.甲方已按照規(guī)定為乙方繳納了工傷保險(xiǎn)，乙方因工傷所享有的各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇，由甲方協(xié)助乙方按照工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定向社保部門申請辦理，社保部門支付的相應(yīng)款項(xiàng)歸乙方所有。2.乙方工傷期間的護(hù)理費(fèi)（如有），甲方已按照實(shí)際發(fā)生情況支付完畢（護(hù)理費(fèi)金額為____元，支付期限為____年__月__日至____年__月__日）。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供辦理工傷待遇申請等相關(guān)手續(xù)所需的真實(shí)、完整的資料。在乙方提供虛假資料或違反法律法規(guī)及本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)暫停支付相關(guān)款項(xiàng)，并追究乙方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，按時(shí)足額向乙方支付各項(xiàng)工傷待遇及補(bǔ)償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定以及向社保部門申請工傷保險(xiǎn)待遇等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和協(xié)助。自本協(xié)議簽訂之日起，不再為乙方承擔(dān)任何與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的費(fèi)用和責(zé)任（除本協(xié)議約定的義務(wù)外）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的各項(xiàng)工傷待遇及補(bǔ)償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定以及工傷保險(xiǎn)待遇申請等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)向甲方提供辦理相關(guān)手續(xù)所需的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的資料，包括但不限于身份證、病歷、診斷證明、工傷認(rèn)定決定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等。積極配合甲方辦理工傷待遇申請等相關(guān)事宜，如因乙方原因?qū)е率掷m(xù)辦理延誤或無法辦理，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。保證在獲得甲方支付的各項(xiàng)款項(xiàng)后，不再就本次工傷向甲方主張任何其他權(quán)利（除法律法規(guī)另有規(guī)定外）。保守甲方的商業(yè)秘密和工作秘密，不得向任何第三方泄露甲方的相關(guān)信息。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付各項(xiàng)款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)按照未支付款項(xiàng)的[x%]向乙方支付額外的賠償金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假資料或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方無法正常辦理工傷待遇申請等相關(guān)手續(xù)，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，并賠償甲方因此遭受的全部損失（包括但不限于社保部門不予支付的工傷保險(xiǎn)待遇款項(xiàng)、甲方為乙方支付的其他費(fèi)用等）。2.若乙方違反本協(xié)議約定，就本次工傷向甲方主張其他權(quán)利或向第三方泄露甲方商業(yè)秘密、工作秘密，乙方應(yīng)向甲方支付違約金____元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。如損失難以計(jì)算，乙方應(yīng)按照甲方因乙方違約行為而遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失的[x]倍進(jìn)行賠償。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）