病案管理制度2002?一、總則（一）目的為加強病案管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，特制定本制度。本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室及相關部門。（二）適用范圍本制度適用于醫院在醫療、教學、科研等活動中形成的各類病案，包括住院病案、門診病案等。（三）基本原則1.真實性原則：病案應如實反映患者的病情、診療過程和結果。2.完整性原則：病案內容應完整無缺，各項記錄準確、規范。3.保密性原則：嚴格保護患者隱私，防止病案信息泄露。4.時效性原則：及時完成病案書寫、整理、歸檔等工作。二、病案的書寫與管理（一）書寫要求1.醫師應按照《病歷書寫基本規范》等相關規定，認真書寫病案。2.病案書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3.病案書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范，重點突出，條理清楚。4.實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。5.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）病程記錄1.首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。2.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。3.上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫師（副主任醫師）查房記錄應當于患者入院1周內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。4.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。5.交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。6.轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。7.階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。8.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。9.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。10.術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。11.術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施等進行討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論結論等。12.麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及患者情況的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉誘導及效果、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。13.手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。14.術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（三）病案的整理1.各科室應安排專人負責病案的整理工作，在患者出院后及時將病案資料進行收集、整理。2.整理病案時，應檢查病案內容是否完整、準確，各項記錄是否符合規范要求。對不符合要求的記錄，應及時通知醫師進行補充或修改。3.將整理好的病案按照規定的順序排列，一般順序為：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、出院記錄或死亡記錄、各種檢驗檢查報告、護理記錄等。4.對病案中的各種紙張、表格等應進行妥善粘貼和裝訂，確保病案的整齊、美觀。（四）病案的歸檔1.整理后的病案應及時歸檔至醫院病案管理部門。歸檔時，應填寫病案歸檔登記表，注明病案號、患者姓名、科室、出院日期等信息。2.病案管理部門應按照規定的存儲方式和要求，對歸檔的病案進行妥善保管，確保病案的安全、完整。3.建立病案索引系統，方便對病案的查詢和檢索。病案索引應包括病案號、患者姓名、性別、年齡、科室、住院日期、出院日期等基本信息。三、病案的借閱與復印（一）借閱制度1.本院醫務人員因醫療、教學、科研等工作需要借閱病案時，應填寫病案借閱申請表，注明借閱目的、病案號、借閱期限等信息，經所在科室負責人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續。2.病案管理部門應根據申請內容，對借閱申請進行審核，審核通過后，將病案借給申請人，并在病案借閱登記本上做好記錄。3.借閱期限一般為兩周，如需延期，應辦理續借手續。逾期未還者，病案管理部門應及時催還。4.借閱病案時，不得擅自拆散、涂改、轉借、復印病案，不得在病案上批注無關內容。5.借閱人員應妥善保管病案，防止病案丟失、損壞。如發現病案有損壞或丟失情況，應及時向病案管理部門報告，并承擔相應的賠償責任。6.借閱結束后，借閱人員應及時將病案歸還病案管理部門。病案管理部門應對歸還的病案進行檢查，確認無誤后，辦理歸還手續。（二）復印制度1.患者或其代理人、保險機構等因需要復印病案時，應填寫病案復印申請表，注明復印內容、病案號、患者姓名、申請人與患者關系等信息。2.病案管理部門應根據申請內容，對復印申請進行審核。審核通過后，在申請人在場的情況下，按照規定的內容和格式進行復印。3.復印的病案資料應加蓋醫院病案管理專用章，并由病案管理人員簽字確認。4.復印病案收費應按照物價部門規定的標準執行。5.對涉及患者隱私的病案內容，應按照相關規定進行處理，不得隨意復印。四、病案的質量控制（一）質量監控組織醫院成立病案質量控制委員會，由醫療管理部門、護理部門、病案管理部門等相關人員組成。委員會負責制定病案質量控制標準和考核辦法，定期對病案質量進行檢查和評估。（二）質量控制標準1.病案書寫應符合《病歷書寫基本規范》等相關規定，內容完整、準確、規范。2.病案各項記錄應及時、真實，不得偽造、篡改。3.病案的整理、歸檔應符合要求，排列順序正確，裝訂整齊。4.病案的借閱、復印應嚴格按照規定辦理，確保病案的安全和完整。（三）質量檢查與評估1.病案管理部門定期對歸檔的病案進行質量檢查，檢查內容包括病案書寫質量、整理歸檔質量等。2.每月隨機抽取一定數量的病案進行質量評估，評估結果納入科室和個人的績效考核。3.對質量檢查中發現的問題，及時反饋給相關科室和醫師，并督促其進行整改。對整改不力的科室和個人，按照醫院相關規定進行處理。五、病案的保管與維護（一）保管環境1.病案管理部門應設置專門的病案庫房，庫房應具備良好的通風、防潮、防火、防蟲、防盜等條件。2.庫房溫度應保持在14℃24℃之間，相對濕度應保持在40%60%之間。3.病案庫房應配備必要的消防器材、防蟲藥品等設施，確保病案的安全保管。（二）保管期限1.住院病案的保管期限按照國家規定執行，一般為不少于30年。2.門診病案的保管期限一般為不少于15年。（三）維護措施1.定期對病案進行檢查，發現病案有破損、褪色等情況時，應及時進行修復或處理。2.對電子病案應進行定期備份，防止數據丟失。備