院內(nèi)感染考核管理制度?一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本考核管理制度。通過明確考核標(biāo)準(zhǔn)和管理要求，規(guī)范醫(yī)院全體員工在醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作中的行為，確保醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的有效落實(shí)。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章及技術(shù)規(guī)范制定。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成。2.職責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作的規(guī)劃、制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，對(duì)存在的問題提出整改意見，并督促落實(shí)。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳教育工作。審議醫(yī)院感染管理工作的年度總結(jié)和計(jì)劃。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)置：醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.職責(zé)具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的日常管理和監(jiān)督檢查。制定并組織實(shí)施醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程和技術(shù)規(guī)范。對(duì)醫(yī)院感染病例及感染暴發(fā)事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)、調(diào)查、分析和報(bào)告，并提出防控措施和建議。負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。組織開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的醫(yī)院感染預(yù)防與控制設(shè)施的設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收。定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，為醫(yī)院感染管理委員會(huì)提供決策依據(jù)。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括本科室的醫(yī)生、護(hù)士和兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的具體落實(shí)。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告，并配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查和處理。組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)和教育，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期對(duì)本科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）病例監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)范圍：對(duì)醫(yī)院內(nèi)所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)方法臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門對(duì)上報(bào)的病例進(jìn)行審核、調(diào)查和分析，必要時(shí)組織相關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診，確定感染病例的診斷和感染類型。定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析，掌握醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、感染病原體等情況，為醫(yī)院感染防控措施的制定和調(diào)整提供依據(jù)。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、消毒滅菌效果等。2.監(jiān)測(cè)頻率重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房、口腔科、血液透析室等）每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。其他科室每季度進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或懷疑有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，增加監(jiān)測(cè)頻率。3.采樣方法和標(biāo)準(zhǔn)：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行采樣和檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容：包括抗菌藥物的使用品種、劑量、療程、使用頻度、聯(lián)合用藥情況等。2.監(jiān)測(cè)方法醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)具備抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)功能，能夠?qū)崟r(shí)收集和統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)。醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，評(píng)估抗菌藥物的使用合理性，對(duì)抗菌藥物使用不合理的情況進(jìn)行通報(bào)和干預(yù)。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行排名和公示，對(duì)排名靠前的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和整改。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.基本原則根據(jù)感染疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離等。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌制度，進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。定期對(duì)診療環(huán)境、物體表面、地面等進(jìn)行清潔、消毒，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。2.具體措施病房管理：病房應(yīng)保持通風(fēng)良好，定期進(jìn)行空氣消毒；物體表面和地面每天進(jìn)行清潔消毒，有污染時(shí)及時(shí)消毒；患者的衣物、床單等定期更換清洗消毒；不同感染性疾病患者應(yīng)分室安置，如條件不允許，應(yīng)進(jìn)行床邊隔離。手術(shù)室管理：手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)器械、物品等應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌；手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣；手術(shù)切口應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行皮膚消毒，預(yù)防手術(shù)部位感染。重癥監(jiān)護(hù)病房管理：重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格的消毒隔離制度，加強(qiáng)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的消毒；對(duì)各種侵入性操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等醫(yī)院感染的發(fā)生。產(chǎn)房和新生兒病房管理：產(chǎn)房和新生兒病房應(yīng)保持清潔、溫暖、通風(fēng)良好；產(chǎn)婦分娩前應(yīng)進(jìn)行會(huì)陰清潔消毒，分娩后應(yīng)及時(shí)更換產(chǎn)床床單；新生兒應(yīng)進(jìn)行皮膚清潔護(hù)理，預(yù)防新生兒感染。（二）手衛(wèi)生1.手衛(wèi)生設(shè)施：醫(yī)院各科室應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手裝置、洗手液、干手用品等。2.手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的洗手方法，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保手的各個(gè)部位都能得到充分清洗。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，將手衛(wèi)生依從性納入科室和個(gè)人的醫(yī)院感染考核指標(biāo)。（三）無菌技術(shù)操作1.操作原則：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，保持無菌物品和無菌區(qū)域的無菌狀態(tài)。2.具體要求無菌物品應(yīng)存放于無菌容器或無菌包內(nèi)，標(biāo)明物品名稱、滅菌日期、有效期等，按有效期先后順序擺放，在有效期內(nèi)使用。進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)在清潔、干燥、寬敞的環(huán)境中進(jìn)行，操作前應(yīng)認(rèn)真洗手或手消毒，戴口罩、帽子，必要時(shí)穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。取用無菌物品時(shí)，應(yīng)使用無菌持物鉗或無菌鑷子，無菌持物鉗和無菌鑷子應(yīng)保持在無菌狀態(tài)，使用后應(yīng)立即放回?zé)o菌容器內(nèi)。無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不得放回?zé)o菌容器內(nèi)；無菌包打開后，剩余物品在24小時(shí)內(nèi)可繼續(xù)使用，過期應(yīng)重新滅菌。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)療廢物應(yīng)按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。2.包裝標(biāo)識(shí)：醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒進(jìn)行包裝，并在包裝袋和利器盒上標(biāo)明醫(yī)療廢物的類別、產(chǎn)生科室、日期等信息。3.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物應(yīng)暫存于醫(yī)療廢物暫存處，暫存時(shí)間不得超過48小時(shí)。醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位定期進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。4.登記與交接：醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、去向等信息。醫(yī)療廢物交接時(shí)，雙方應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療廢物的數(shù)量、種類等信息，并簽字確認(rèn)。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)和規(guī)章制度：包括《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章及技術(shù)規(guī)范。2.醫(yī)院感染防控知識(shí)：如醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、預(yù)防措施、監(jiān)測(cè)方法、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等。3.職業(yè)道德教育：培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和責(zé)任感，樹立正確的職業(yè)道德觀念。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的實(shí)際情況，定期組織科室內(nèi)部培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容可結(jié)合本科室的工作特點(diǎn)和醫(yī)院感染防控要求進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染防控相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和視頻，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理部門定期深入科室，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予糾正。（四）培訓(xùn)考核1.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等多種形式。2.考核成績(jī)應(yīng)納入醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。六、考核與獎(jiǎng)懲（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.制定詳細(xì)的醫(yī)院感染考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋醫(yī)院感染管理的各個(gè)方面，包括組織管理、監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制措施、培訓(xùn)與教育等。2.考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確各項(xiàng)考核指標(biāo)的分值、考核方法和評(píng)分細(xì)則，確保考核結(jié)果客觀、公正、準(zhǔn)確。（二）考核方式1.定期考核：醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核，考核周期可根據(jù)實(shí)際情況確定，一般為每季度或每半年進(jìn)行一次。2.不定期抽查：醫(yī)院感染管理部門不定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄并納入考核結(jié)果。3.專項(xiàng)考核：針對(duì)醫(yī)院感染防控工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門或發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)等情況，進(jìn)行專項(xiàng)考核，深入評(píng)估相關(guān)科室的醫(yī)院感染管理工作。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.將考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)院感染管理工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。2.考核結(jié)果作為科室評(píng)選優(yōu)秀科室、個(gè)人評(píng)選優(yōu)秀員工的重要依據(jù)之一，對(duì)醫(yī)院感染防控工作不力，導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)或出現(xiàn)嚴(yán)重后果的科室和個(gè)人，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（四）獎(jiǎng)勵(lì)措施1.設(shè)立醫(yī)院感染管理工作獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)在醫(yī)院感染防控工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)形式包括獎(jiǎng)金、榮譽(yù)證書等。2.對(duì)在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制措施創(chuàng)新、培訓(xùn)與教育等方面取得顯著成績(jī)的科室和個(gè)人，給予特別獎(jiǎng)勵(lì)，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行表彰和推廣。（五）懲罰措施1.對(duì)醫(yī)院感染考核不合格的科室，扣減科室當(dāng)月績(jī)效分?jǐn)?shù)，并責(zé)令科室主任制定整改措施，限期整改。整改期間，醫(yī)院感染管理部門將加強(qiáng)對(duì)該科室的監(jiān)督檢查，如整改后仍不合格，將進(jìn)一步加大懲罰力度，如扣發(fā)科室獎(jiǎng)金、取消科室年度評(píng)優(yōu)評(píng)先資格等。2.對(duì)醫(yī)院感染防控工作不力，導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)或出現(xiàn)嚴(yán)重后果的個(gè)人，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處理，并依法追究相關(guān)責(zé)任。七、監(jiān)督與檢查（一）日常監(jiān)督1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)日常監(jiān)督工作，定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.日常監(jiān)督內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況、無菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況等。（二）定期檢查1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期組織對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行全面檢查，檢查內(nèi)容涵蓋醫(yī)院感染管理的各個(gè)方面，包括組織管理、制度建設(shè)、監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制措施、培訓(xùn)與教育、考核與獎(jiǎng)懲等。2.定期檢查可采用聽取匯報(bào)、查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談等方式進(jìn)行，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，并下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。（三）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要，針對(duì)醫(yī)院感染防控工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門或發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)等情況，開展專項(xiàng)檢查。2.專項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查目的、檢查內(nèi)容、檢查方法和檢查人員等，確保專項(xiàng)檢查工作的針對(duì)性和有效性。（四