門診醫保收費管理制度?一、總則（一）目的為加強門診醫保收費管理，規范收費行為，確保醫保基金合理使用，維護參保人員和醫療機構的合法權益，根據國家有關法律法規及醫保政策規定，結合本門診實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本門診醫保收費相關的所有工作人員及醫保收費業務。（三）基本原則1.嚴格執行國家醫保政策，確保醫保基金安全、合理、有效使用。2.規范收費行為，準確計費，及時結算，為參保人員提供優質、高效的服務。3.加強內部管理，建立健全監督機制，防范醫保收費風險。二、醫保收費人員管理（一）人員資質1.醫保收費人員應具備相應的財務知識和醫保業務知識，經培訓考核合格后上崗。2.收費人員應持有有效的會計從業資格證書或相關財務專業證書。（二）崗位職責1.負責門診醫保患者的費用結算，準確錄入醫保信息系統，確保收費數據的準確性和完整性。2.嚴格按照醫保政策規定，正確計算醫保報銷金額和患者自付金額，不得擅自提高或降低報銷比例。3.解答患者關于醫保收費的疑問，協助患者辦理醫保報銷手續。4.定期核對醫保收費賬目，與醫保部門進行賬目核對，及時發現和處理問題。5.遵守醫保收費工作紀律，不得泄露患者醫保信息。（三）培訓與考核1.定期組織醫保收費人員參加醫保政策和業務培訓，提高業務水平。2.建立醫保收費人員考核制度，對收費人員的工作質量、服務態度等進行考核，考核結果與績效掛鉤。三、醫保收費流程（一）掛號1.參保患者持醫保卡或醫保電子憑證到掛號窗口掛號，掛號人員應認真核對患者身份信息和醫保狀態。2.按照醫保掛號規定，準確收取掛號費用，為患者開具掛號憑證。（二）就診1.患者持掛號憑證到相應科室就診，醫生應根據患者病情合理診療，嚴格執行醫保診療項目和藥品目錄。2.醫生開具的處方和檢查檢驗申請單應準確填寫患者醫保信息，注明醫保報銷類別。（三）收費1.患者就診結束后，持處方和檢查檢驗申請單到收費窗口繳費。2.收費人員應認真核對處方和申請單內容，與醫保信息系統進行比對，準確計算醫保報銷金額和患者自付金額。3.向患者收取自付費用，開具收費票據，并告知患者醫保報銷相關事宜。（四）報銷結算1.收費人員每日將醫保收費數據上傳至醫保信息系統，與醫保部門進行實時結算。2.醫保部門審核通過后，門診按照規定及時收取醫保報銷款項。3.定期對醫保報銷結算情況進行統計分析，及時發現和解決問題。四、醫保收費票據管理（一）票據種類醫保收費票據包括門診收費專用票據等。（二）票據領用1.設立票據管理員，負責醫保收費票據的領用、保管和核銷。2.票據管理員根據收費業務量，定期到財政部門領取票據，并建立票據領用臺賬。（三）票據開具1.收費人員應按照規定使用醫保收費票據，如實填寫收費項目、金額、醫保報銷情況等信息。2.票據開具應字跡清晰、內容完整、印章齊全，不得涂改、偽造票據。（四）票據保管1.票據管理員應妥善保管醫保收費票據，設置專門的票據保管場所，確保票據安全。2.定期對票據進行盤點核對，做到賬實相符。（五）票據核銷1.收費人員應及時將已開具的票據存根聯交回票據管理員。2.票據管理員定期對票據存根聯進行整理、裝訂，按照規定向財政部門辦理票據核銷手續。五、醫保費用審核與監控（一）審核原則1.合法性原則：嚴格按照醫保政策規定審核醫保費用，確保費用支出合法合規。2.合理性原則：審核費用是否與患者病情相符，杜絕不合理收費。3.準確性原則：確保醫保費用計算準確，信息錄入無誤。（二）審核內容1.醫保報銷范圍：審核診療項目、藥品、醫用材料等是否屬于醫保報銷范圍。2.報銷比例：檢查報銷比例是否符合醫保政策規定。3.收費標準：核對收費項目和標準是否準確。4.醫囑與收費一致性：審核醫囑與收費明細是否一致。（三）監控措施1.建立醫保費用監控系統，實時監控醫保費用情況。2.定期對醫保費用進行統計分析，及時發現異常費用。3.加強對醫保收費數據的日常檢查和抽查，發現問題及時整改。（四）違規處理1.對于審核發現的醫保違規費用，應及時予以糾正，并追回違規報銷款項。2.對違規行為涉及的相關責任人，按照本門診和醫保部門的規定進行嚴肅處理。六、醫保信息系統管理（一）系統維護1.安排專人負責醫保信息系統的日常維護，確保系統正常運行。2.定期對系統進行數據備份，防止數據丟失。（二）信息安全1.加強醫保信息系統的安全管理，設置不同的用戶權限，防止信息泄露。2.采取安全防護措施，防止網絡攻擊和病毒感染。（三）數據更新及時更新醫保信息系統中的醫保政策、藥品目錄、診療項目等信息，確保收費準確。七、醫保服務與投訴處理（一）醫保服務1.加強對醫保收費人員的服務培訓，提高服務意識和服務水平。2.為參保患者提供便捷、高效的醫保服務，解答患者疑問，協助辦理報銷手續。（二）投訴處理1.設立醫保投訴舉報渠道，接受患者和社會的監督。2.對收到的醫保投訴，應及時進行調查處理，并將處理結果反饋給投訴人。3.