長沙醫保患者管理制度?一、總則（一）目的為加強長沙醫保患者就醫管理，規范醫療服務行為，保障醫保基金合理使用，維護醫保患者合法權益，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于長沙地區所有與醫保部門簽訂服務協議的醫療機構以及在本機構就醫的醫保患者。（三）基本原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家及長沙地區醫保相關法律法規、政策規定，規范醫保服務行為。2.誠信服務原則：醫療機構及其工作人員應誠實守信，為醫保患者提供優質、高效、合理的醫療服務。3.保障權益原則：切實保障醫保患者的就醫權利，確保患者得到及時、準確的醫療服務和費用結算。4.基金安全原則：加強醫保基金管理，防止基金浪費和流失，確保醫保基金合理使用。二、醫保患者就醫流程（一）掛號就診1.醫保患者持有效醫保憑證（醫保卡、醫保電子憑證等）前往醫療機構掛號處掛號，掛號時應告知工作人員為醫保患者。2.掛號人員根據患者醫保類型（職工醫保、居民醫保等）進行掛號，并在掛號系統中準確錄入患者醫保信息。（二）就診1.患者持掛號憑證到相應科室就診，醫生應認真詢問病史、進行體格檢查等，按照臨床診療規范為患者提供合理的診斷和治療方案。2.在診療過程中，醫生應嚴格掌握醫保目錄范圍，優先使用醫保目錄內藥品、診療項目和醫療服務設施。對于醫保目錄外的藥品、診療項目等，應事先征得患者或其家屬同意，并簽字確認。（三）繳費結算1.患者在就診結束后，到收費處辦理繳費結算手續。收費人員應根據患者的醫保報銷政策，準確計算醫保報銷金額和患者個人自付金額。2.醫保報銷部分由醫療機構與醫保部門進行結算，患者只需支付個人自付部分費用。收費人員應向患者提供詳細的費用清單，包括醫保報銷明細、個人自付明細等。（四）出院結算（適用于住院患者）1.患者出院時，醫院應及時辦理出院結算手續。結算人員按照醫保政策計算醫保報銷金額和患者個人自付金額，并與患者或其家屬進行核對。2.醫保報銷部分由醫院與醫保部門結算，患者結清個人自付費用后辦理出院手續。醫院應向患者提供出院小結、費用清單等相關資料。三、醫保患者身份識別與信息管理（一）身份識別1.醫療機構工作人員在患者就醫的各個環節，應認真核對患者醫保憑證，確保就醫患者身份與醫保信息一致。2.采用多種方式進行身份識別，如通過醫保系統讀取醫保憑證信息、人工核對患者身份證等有效證件信息等。（二）信息管理1.醫療機構應建立健全醫保患者信息管理制度，妥善保管患者醫保信息，確保信息安全。2.準確、及時地在醫保系統中錄入患者就醫信息，包括掛號、就診、檢查、檢驗、治療、用藥、收費、結算等環節的信息，保證信息的完整性和準確性。3.定期對醫保患者信息進行核對和清理，防止信息錯誤或重復。對于患者信息變更的情況，應及時在醫保系統中進行更新。四、醫保目錄管理（一）藥品目錄管理1.醫療機構應嚴格按照長沙醫保藥品目錄進行藥品采購、使用和管理。2.定期對藥品目錄進行更新學習，確保醫護人員了解最新的醫保藥品政策。對于醫保目錄內的藥品，應優先使用，不得隨意替換為目錄外藥品。3.建立藥品使用監測制度，對醫保目錄內藥品的使用情況進行統計分析，防止不合理用藥和濫用藥品。（二）診療項目目錄管理1.熟悉長沙醫保診療項目目錄，按照目錄規定提供診療服務。2.對于新增診療項目，應及時向醫保部門申請備案，經批準后方可納入醫保支付范圍。3.在診療過程中，嚴格掌握診療項目的適應癥和禁忌癥，確保診療項目的合理使用。（三）醫療服務設施目錄管理1.按照醫保醫療服務設施目錄為患者提供相應的設施服務。2.加強對醫療服務設施的維護和管理，確保設施正常運行，為患者提供良好的就醫環境。五、醫保費用結算管理（一）結算方式1.醫療機構與醫保部門的結算方式按照長沙地區醫保政策規定執行，一般包括月度結算、季度結算等。2.醫療機構應按時向醫保部門報送醫保費用結算報表，提供準確的醫保報銷明細和相關資料。（二）結算審核1.醫保部門對醫療機構報送的醫保費用結算報表進行審核，審核內容包括就醫人員身份、診療項目、藥品使用、收費標準等是否符合醫保政策規定。2.醫療機構應積極配合醫保部門的審核工作，提供必要的資料和解釋說明。對于審核中發現的問題，應及時整改。（三）結算爭議處理1.如醫療機構與醫保部門在結算過程中發生爭議，雙方應按照規定的程序進行溝通協商。2.協商不成的，可以通過行政復議、行政訴訟等途徑解決。在爭議解決期間，醫療機構應按照醫保部門的要求繼續做好醫保服務工作。六、醫保患者醫療服務管理（一）醫療質量管理1.醫療機構應加強醫療質量管理，建立健全醫療質量控制體系，確保醫療服務質量。2.嚴格執行臨床診療規范和操作規程，提高醫療服務的安全性和有效性，減少醫療事故和差錯的發生。（二）醫療服務監督1.設立醫保服務監督崗位或部門，負責對醫保患者就醫過程中的醫療服務進行監督檢查。2.定期收集醫保患者的意見和建議，對醫療服務中存在的問題及時進行整改，不斷提高患者滿意度。（三）醫保政策宣傳1.醫療機構應通過多種形式向醫保患者宣傳醫保政策，包括醫保報銷范圍、報銷比例、就醫流程、結算方式等。2.在醫院顯著位置設置醫保政策宣傳欄，發放醫保政策宣傳資料，為患者提供咨詢服務，確保患者了解醫保政策。七、醫保違規行為處理（一）違規行為界定1.醫療機構及其工作人員在醫保服務過程中，存在以下行為之一的，屬于醫保違規行為：掛床住院、分解住院等騙取醫保基金行為。偽造、篡改醫療文書，虛報、多報醫保費用。串換藥品、診療項目、醫療服務設施等騙取醫保基金。誘導、協助患者冒名就醫、虛假就醫。違反醫保目錄規定，超目錄范圍用藥、診療、收費。其他違反醫保政策規定的行為。（二）處理措施1.對于發現的醫保違規行為，醫保部門將根據情節輕重給予以下處理：責令限期整改。追回違規騙取的醫保基金。處以違規金額一定比例的罰款。暫停醫保服務協議，限期整改后驗收合格方可恢復服務。解除醫保服務協議，取消醫保定點資格。2.對于涉及違規行為的醫療機構工作人員，醫保部門將通報批評，并建議所在單位給予相應的紀律處分；情節嚴重的，依法追究法律責任。（三）申訴與復議1.醫療機構對醫保部門的違規處理決定有異議的，可以在規定期限內向醫保部門提出申訴。2.醫保部門應及時受理申訴，并進行調查核實。如申訴成立，應撤銷或