門診各種登記管理制度?一、總則1.目的規范門診各類登記工作，確保醫療信息的準確、完整、及時記錄，為醫療服務提供依據，保障醫療質量與安全，維護患者權益，促進醫院管理的規范化、科學化。2.適用范圍本制度適用于醫院門診各科室、掛號處、收費處、檢驗科、影像科、藥房等與門診診療相關的所有部門及工作人員。3.基本原則準確性原則：登記信息應真實、準確反映患者診療過程及相關情況。完整性原則：涵蓋患者基本信息、就診信息、檢查檢驗結果、治療情況等各個關鍵環節。及時性原則：在診療活動發生后及時進行登記，不得延誤。保密性原則：嚴格保護患者隱私，防止信息泄露。二、門診患者基本信息登記1.掛號登記患者首次來院就診，掛號處工作人員應認真核對患者有效身份證件（身份證、醫保卡、軍官證等），準確錄入患者姓名、性別、年齡、聯系方式、身份證號碼、醫保類型及卡號等基本信息。對于無有效身份證件的患者，應詳細詢問并準確登記患者姓名、性別、年齡、聯系方式、常住地址等信息，并在備注欄注明"無有效證件"。為患者選擇合適的掛號科室和醫生，記錄掛號時間、掛號類別（普通號、專家號等）、掛號費用等信息。2.就診卡辦理登記未持有本院就診卡的患者，掛號處應在掛號時為其辦理就診卡。登記就診卡卡號、發卡時間、關聯的患者基本信息等。就診卡應妥善保管，如有遺失、損壞，患者需憑有效身份證件到掛號處辦理掛失、補辦手續，同時登記掛失時間、補辦時間等相關信息。3.病歷檔案建立登記各科室接診醫生在患者就診時，應根據掛號信息，在病歷檔案首頁準確填寫患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業、聯系方式、過敏史、家族史等。建立病歷檔案編號，記錄病歷建立時間，并在病歷上加蓋科室印章。對于復診患者，應核對就診卡信息與病歷檔案信息是否一致，如不一致需及時更正。三、門診就診信息登記1.初診記錄登記接診醫生應詳細記錄患者的癥狀、體征、病史、診療經過等信息。書寫病歷應字跡清晰、內容完整、邏輯連貫，使用規范的醫學術語。記錄初診時間、診斷結果、初步治療方案等，并簽名確認。2.復診記錄登記復診時，醫生應重點記錄本次復診與上次就診相比病情的變化情況，包括癥狀緩解或加重情況、新出現的癥狀等。對上次治療方案的執行情況進行評估，調整治療方案，并記錄調整原因及新的治療方案。記錄復診時間、診斷變更情況（如有）、治療方案變更情況等，醫生簽名。3.會診記錄登記當患者病情需要多科室會診時，首診科室醫生應填寫會診申請單，詳細說明患者基本情況、病情摘要、會診目的等。將會診申請單提交至會診管理部門，由其負責組織相關科室專家會診。會診專家應在會診結束后及時填寫會診意見，包括對病情的分析、診斷建議、治療方案調整建議等。首診科室醫生負責將會診意見記錄在患者病歷中，登記會診時間、會診科室、會診專家姓名、會診意見等信息。4.轉診記錄登記因病情需要轉診至其他醫院的患者，轉出科室醫生應填寫轉診申請單，注明患者基本信息、轉診原因、目前診斷、治療情況、轉診建議等。經醫院相關部門審批同意后，辦理轉診手續。接收轉診醫院應及時將患者轉診后的診療情況反饋給轉出醫院，轉出醫院醫生應將轉診記錄、接收醫院反饋信息等登記在患者病歷中，記錄轉診時間、轉診醫院、轉診后診療情況等。四、門診檢查檢驗登記1.檢查申請登記醫生根據患者病情需要開具檢查申請單，填寫患者基本信息、檢查項目、檢查目的、申請時間等。檢查申請單應一式多聯，分別送達相應的檢查科室、收費處、藥房（如需）等部門。檢查科室收到申請單后，應核對患者信息及申請項目，確認無誤后進行登記，記錄申請單號、患者姓名、檢查項目、申請時間、預約時間（如需預約）等。2.檢查預約登記對于需要預約檢查的項目，檢查科室應根據檢查設備的使用情況和患者病情的緊急程度，合理安排預約時間。登記預約檢查的患者姓名、檢查項目、預約時間、預約醫生（如涉及）等信息，并告知患者預約的檢查時間及注意事項。如患者因特殊原因需要變更預約時間，應提前與檢查科室聯系，檢查科室重新登記變更后的預約時間等信息。3.檢查執行登記檢查科室工作人員在為患者進行檢查時，應嚴格按照操作規程進行，確保檢查結果的準確性。記錄檢查開始時間、結束時間、檢查設備型號、檢查結果等信息。檢查結果應由檢查醫生簽字確認。對于危急值結果，檢查科室應立即通知相關臨床科室醫生，并做好登記，記錄危急值報告時間、報告醫生、接收醫生等信息。4.檢驗申請登記醫生開具檢驗申請單，注明患者基本信息、檢驗項目、檢驗目的、申請時間等。檢驗申請單同樣一式多聯，分發至相應部門。檢驗科收到申請單后，登記申請單號、患者姓名、檢驗項目、申請時間等信息。5.標本采集登記護士或檢驗人員按照檢驗項目要求，規范采集患者標本。登記標本采集時間、采集部位、標本類型、患者姓名等信息，并在標本容器上貼上唯一標識標簽，確保標本與患者信息準確對應。如采集標本過程中患者出現特殊情況，應詳細記錄。6.檢驗報告登記檢驗科對采集的標本進行檢驗分析，出具檢驗報告。登記檢驗報告時間、報告結果、審核醫生簽名等信息。將檢驗報告及時發放給患者或相關臨床科室醫生。對于紙質報告，應記錄發放時間、接收人；對于電子報告，應記錄查詢下載情況。建立檢驗報告發放簽收制度，確保報告發放的可追溯性。五、門診治療登記1.治療醫囑登記醫生根據患者病情開具治療醫囑，包括藥物治療、物理治療、手術治療等。詳細登記治療醫囑內容，如藥物名稱、劑量、用法、用藥時間；物理治療項目、治療時間、頻次；手術名稱、手術時間、手術醫生等。醫囑應準確無誤，如有變更，醫生應及時在醫囑單上注明變更時間及內容，并簽名確認。2.治療執行登記護士及相關治療科室工作人員按照治療醫囑為患者進行治療操作。記錄治療開始時間、結束時間、治療執行情況（如藥物是否按時使用、物理治療是否完成規定療程等）。對于手術治療，還應登記手術過程中的特殊情況、術中用藥情況、術后護理要點等。患者治療過程中出現不良反應或并發癥，應詳細記錄發生時間、癥狀表現、處理措施等。3.治療費用登記收費處根據治療醫囑及實際執行情況，準確計算治療費用。登記治療項目名稱、收費標準、費用金額、收費時間等信息。定期與財務部門核對治療費用數據，確保費用結算準確無誤。六、門診手術登記1.手術預約登記對于需要手術治療的患者，醫生評估患者手術適應癥及身體狀況后，填寫手術預約申請單。登記患者基本信息、手術名稱、預約手術時間、手術醫生、麻醉方式等。將手術預約申請單提交至手術室管理部門，手術室根據手術安排情況確定手術日期，并反饋給相關科室。科室負責通知患者及家屬手術時間及術前注意事項，同時登記通知時間、患者及家屬反饋情況等。2.手術排班登記手術室根據手術預約情況、手術醫生及麻醉醫生排班情況，制定手術排班表。登記手術日期、手術間號、手術名稱、手術醫生、麻醉醫生、巡回護士等信息。如有手術臨時調整或取消，應及時更新手術排班表，并通知相關科室及人員。3.手術術前準備登記病房護士按照手術醫囑，為患者進行術前準備工作，包括核對患者信息、完善術前檢查、進行皮膚準備、胃腸道準備、藥物過敏試驗等。詳細登記術前準備各項工作的執行時間、執行護士、準備結果等信息。手術醫生在術前再次評估患者病情，確認術前準備情況，如存在問題及時處理，并記錄相關情況。4.手術過程登記手術過程中，巡回護士應準確記錄手術開始時間、結束時間、手術出血量、輸血情況、術中用藥情況、手術標本情況等。麻醉醫生記錄麻醉誘導時間、維持時間、蘇醒時間、麻醉過程中患者生命體征變化及處理情況等。手術醫生記錄手術步驟、術中發現的特殊情況及處理方式等。以上信息均需相關人員簽名確認。5.手術后恢復登記術后患者返回病房，護士密切觀察患者生命體征、傷口情況、引流情況等。登記術后患者返回病房時間、生命體征數據、傷口敷料情況、引流液量及性質等。記錄術后用藥情況、康復訓練開始時間及內容等。如患者術后出現并發癥或其他異常情況，及時記錄并報告醫生處理，詳細記錄處理過程及結果。七、門診病歷檔案管理登記1.病歷歸檔登記患者診療結束后，各科室護士負責將病歷資料整理齊全，包括門診病歷、檢查檢驗報告、治療記錄等。按照病歷檔案編號順序進行排列，核對無誤后，登記病歷歸檔時間、歸檔病歷數量、科室等信息，將病歷移交至醫院病歷檔案室。2.病歷借閱登記因醫療、教學、科研等工作需要借閱病歷的人員，應填寫病歷借閱申請表，注明借閱人姓名、所在部門、借閱目的、擬借閱病歷檔案編號等。經醫院相關部門審批同意后，病歷檔案室工作人員登記借閱時間、借閱人信息、借閱病歷檔案編號等，并將病歷提供給借閱人。借閱人應在規定時間內歸還病歷，病歷檔案室工作人員登記歸還時間，檢查病歷是否完整、有無損壞，如發現問題及時與借閱人溝通處理。3.病歷復印登記患者或其代理人申請復印病歷時，應提交有效身份證件及相關證明材料（如委托書等）。醫院指定部門負責受理病歷復印申請，登記復印申請人姓名、身份證號碼、聯系方式、申請復印病歷檔案編號、復印內容、復印時間等信息。按照規定收取復印費用，并開具收費票據。復印完成后，核對復印內容與原件是否一致，將復印件交予申請人，并登記發放時間。4.病歷銷毀登記病歷檔案室定期對超過保存期限或無保存價值的病歷進行清理銷毀。填寫病歷銷毀申請表，注明銷毀病歷檔案編號范圍、數量、銷毀原因、銷毀時間等，經醫院相關部門審批。銷毀病歷過程中，應有專人負責監督，確保病歷信息徹底銷毀。登記病歷銷毀時間、銷毀方式、監督人等信息。八、門診登記信息安全管理1.信息存儲安全門診登記信息應存儲在醫院信息系統服務器中，服務器應具備完善的安全防護措施，如防火墻、入侵檢測系統等，防止外部網絡攻擊。定期對服務器數據進行備份，備份數據應存儲在安全的異地存儲介質上，如磁帶庫或磁盤陣列，并定期進行異地數據恢復演練，確保數據可恢復性。對存儲設備進行定期檢查維護，確保硬件設備正常運行，防止因硬件故障導致數據丟失。2.用戶權限管理根據工作人員的工作職責，設置不同的信息系統操作權限。例如，掛號處工作人員只能進行掛號、就診卡辦理等相關操作；醫生具有病歷書寫、檢查檢驗申請等權限；護士負責治療執行登記等權限。定期對用戶權限進行審核，確保權限設置與工作人員實際工作職責相符，避免權限濫用。工作人員離職或崗位變動時，及時調整其信息系統操作權限，防止信息泄露。3.數據訪問審計醫院信息系統應具備數據訪問審計功能，記錄所有用戶對門診登記信息的訪問操作，包括訪問時間、訪問人員、訪問內容等。定期對數據訪問審計記錄進行分析，及時發現異常訪問行為，如非授權訪問、頻繁訪問敏感信息等，并采取相應措施進行處理。4.信息保密制度所有涉及門診登記信息的工作人員均應簽訂保密協議，明確保密責任和義務。在工作場所，應妥善保管患者信息資料，不得隨意丟棄或泄露。禁止在非工作時間私自查閱、傳播患者信息。對因工作需要接觸患者信息的外部人員（如進修人員、實習生等），應進行信息安全培訓，并嚴格限制其訪問權限，要求其遵守醫院信息保密制度。九、監督與考核1.監督檢查醫院成立門診登記管理監督小組，定期對門診各科室的登記工作進行檢查。檢查內容包括登記信息的準確性、完整性、及時性，病歷書寫質量，檢查檢驗申請與報告的規范性，治療執行情況等。通過現場查看、抽查病歷、核對信息系統數據等方式進行監督檢查，對發現的問題及時記錄并反饋給相關科室，要求限期整改。2.考核指標制定門診登記管理考核指標體系，包括登記信息準確率、病歷書