附件2江西省工傷保險康復(fù)協(xié)議機構(gòu)申請表單位全稱：主管部門：單位地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：江西省人力資源和社會保障廳制一、告知承諾事項告知內(nèi)容：1.根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》、《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》、《江西省工傷保險協(xié)議機構(gòu)管理辦法》等規(guī)定，本單位及相關(guān)人員確認(rèn)填報和提交的所有信息、資料真實、準(zhǔn)確、完整、有效，并授權(quán)同意社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過其他部門、機構(gòu)、企業(yè)查詢與承諾相關(guān)的單位及其有關(guān)人員信息，用于核實承諾內(nèi)容的真實性。如有不實或違規(guī)的，我單位及相關(guān)人員愿承擔(dān)法律責(zé)任。

2.提供虛假承諾涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提請社會保險行政部門處理或移送司法部門，依法依規(guī)處理。承諾內(nèi)容：1.本單位及相關(guān)人員已認(rèn)真閱讀以上告知內(nèi)容，已知曉相關(guān)規(guī)定。本單位及相關(guān)人員鄭重承諾，填報和提交的所有信息均真實、準(zhǔn)確、完整、有效。

2.本單位及相關(guān)人員知悉如作出不實承諾，將被人力資源社會保障部門按《社會保險領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》規(guī)定列入社會保險嚴(yán)重失信人名單，并接受聯(lián)合懲戒。涉及違紀(jì)違規(guī)的，依法依規(guī)處理。二、基本情況單位全稱營業(yè)執(zhí)照注冊號

或執(zhí)業(yè)許可證號取得證照時間注冊或執(zhí)業(yè)地址郵政編碼經(jīng)濟性質(zhì)

（公立/社辦）經(jīng)營性質(zhì)（是否營利）是口否口醫(yī)院等級協(xié)議首次簽約時間主管單位名稱單位銀行賬號信息開戶銀行名稱賬戶戶名開戶銀行賬號注冊資金醫(yī)療用房建筑面積平方米法定代表人法定代表人電話實際控制人實際控制人電話主要負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人聯(lián)系人電話電子郵箱工作人員信息總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成醫(yī)生護士醫(yī)技人員其他合計床位情況核定床位數(shù)：實際開放床位數(shù)：門診科室：個，其中工傷特色科室：個住院病區(qū)：個，其中工傷特色病區(qū)：個床位：張，其中工傷特色床位：張主要業(yè)務(wù)及特色介紹三、服務(wù)能力申請前費用情況

（上年度）門診住院門診人次門診總費用（萬元）門診次均費用（元）住院人次住院總費用（萬元）住院次均費用（元）總費用：萬元服務(wù)能力介紹（請對已開展康復(fù)服務(wù)或工傷康復(fù)服務(wù)年限、近三年業(yè)務(wù)收支情況和門診住院診療服務(wù)情況、場地和科室設(shè)置、人員、設(shè)備和器材、管理制度建設(shè)、承擔(dān)工傷康復(fù)服務(wù)能力（如工傷康復(fù)費即時結(jié)算）等情況說明）主要科室設(shè)置情況（可只填寫與工傷康復(fù)有關(guān)的科室）科室名稱床位數(shù)臨床醫(yī)師人數(shù)注冊護士人數(shù)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話四、申報、審核意見申報單位

意見（蓋章）年月日評估組

意見評估組簽名：年月日社會保險經(jīng)辦機構(gòu)意見（蓋章）年月日備注：1.工傷特色科室是指在工傷康復(fù)（救治）或職業(yè)病防治方面具有技術(shù)