艾滋病職業暴露

管理要求和處置流程連州市人民醫院院感科謝稚梅2021.2.23.?病原微生物名錄及生物平安評價?

中局部一類、二類生物危害病原微生物

名稱危害分類名稱危害分類

埃博拉病毒一

乙型腦炎病毒二瘋牛病二霍亂弧菌二人免疫缺陷病毒二鼠疫耶爾森菌二

SARS病毒二炭疽芽胞桿菌二脊髓灰質炎病毒二結核分枝桿菌二漢坦病毒二斑疹傷寒立克次氏體二艾滋病毒在體外生存能力極差，不耐高溫，抵抗力較低，離開人體不易生存。常溫下，在體外的血液中只可存活數小時。對熱敏感，在56℃條件下30分鐘即失去活性，且病毒在離開體外的瞬間失去傳染性，故日常生活接觸中不會感染。發生醫學暴露后感染幾率為HBV(乙肝)6%-30%HCV(丙肝)3%-10%HIV(艾滋病毒)0.2%-0.5%醫務人員感染HBV是普通人群的5-6倍最常見的職業暴露有三種，乙肝、丙肝、艾滋病暴露后盡快處理傷口和聯合應用抗HIV藥物預防性治療能有效減少HIV感染的危險性。HIV的生物危害第一類、第二類病原微生物統稱為高致病性病原微生物。人類免疫缺陷病毒〔HIV〕屬第二類病原微生物，是高致病性病原微生物。HIV職業暴露的危險據國際公認的研究結果說明，醫務工作者被艾滋病病毒污染的針具刺傷后，發生艾滋病病毒感染的機率為0.2-0.5%，粘膜外表暴露后感染艾滋病病毒的機率為0.09%。通過預防性用藥，又可使兩個感染率再各降低80%左右。國外曾對2712名無破損皮膚暴露者做過統計，結果無一人發生艾滋病病毒感染。根據中國性病艾滋病預防控制中心的資料顯示，我國目前的艾滋病病毒職業暴露者，暴露者中尚無一例感染艾滋病病毒。艾滋病職業暴露處置流程醫務人員發生艾滋病職業暴露立即局部傷口沖洗消毒處理，并1小時內報告醫院院感科啟動應急預案，對職業暴露進行核實評估確定為艾滋病職業暴露，暴露者填寫?艾滋病病毒職業暴露個案登記表?，醫院2小時內報告連州市疾控中心，同時采集暴露者暴露后24小時內血樣進行HIV檢測，完成單位內處置后，暴露者攜帶蓋章的“艾滋病病毒職業暴露個案登記表〞，到連州市疾控中心鄧有良醫生進行評估處理院感科接報告后，指導暴露者完成院內處置和留存血樣采集，引導暴露者到CDC評估處理CDC提供艾滋病咨詢、行為干預和隨訪指導不需預防服藥預防性服藥，CDC發放第一次免費藥品，此后藥物憑醫院證明到清遠市人民醫院免費領取，指導服藥和副反響監測暴露者在暴露后4周、8周、12周、6個月隨訪檢測HIV，并將檢測報告報醫院院感科。對于暴露者存在根底疾患或免疫功能低下，產生抗體延遲等特殊情況的，隨訪期可延長至1年。院感科追蹤收集暴露者隨訪檢測結果和報告，完善?艾滋病病毒職業暴露事件匯總表?暴露醫院將暴露者暴露后24小時內留存血樣送醫院檢驗科送檢暴露者暴露后24小時HIV檢測報告和隨訪期HIV檢測報告艾滋病職業暴露定義醫務人員艾滋病病毒職業暴露是指醫務人員從事診療、護理等工作過程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。暴露源初篩陽性即按照職業暴露處理。管理要求提高重視、加強管理建立制度、完善預案全員培訓、提升意識落實措施、標準操作完善流程、標準處置提高重視、加強管理建立制度、完善預案一、艾滋病職業暴露應急預案結合單位職業暴露的重點部門、重點環節及其危險因素，制定有針對性和操作性的應急預案。明確各部門和相關人員在預防和處置中的職責。二、培訓制度三、工作制度四、登記報告制度職業暴露的報告、檢測、隨訪要求登記報告制度對暴露感染的危險進行評估

發生艾滋病病毒職業暴露后，所在醫療衛生機構應當請CDC專業人員對暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行分析、綜合評估HIV感染的危險。根據暴露級別和暴露源病毒載量的水平估計HIV感染的危險，確定是否進行預防性用藥及采取何種預防方案。

HIV職業暴露的評估〔1〕輕度暴露：指皮膚被實心針刺傷或表皮傷，或粘膜接觸少量〔幾滴〕感染性液體。〔2〕重度暴露：指皮膚被空心針刺傷、深部刺傷，被可見到有血液的器械刺傷或器械曾放置于病人的動脈和靜脈。粘膜接觸大量感染性液體〔大量血液噴濺〕。保密原那么?艾滋病防治條例?第三十九條第二款規定，未經本人或者其監護人同意，任何單位或個人不得向無關人員透露HIV感染者、艾滋病病人及其家屬的姓名、住址、工作單位、肖像、病史資料以及其他可能推斷出其具體身份的信息。知情同意原那么所有用于暴露后預防的藥物均有一定的毒副作用，且預防效果不是絕對的，只能降低意外暴露后感染HIV的發生概率。因此，如需服用抗病毒藥物預防HIV感染，有關人員應先告知當事人有關利益和風險，在知情同意和充分考慮利弊的的根底上自愿選擇是否使用藥物預防。如何預防用藥暴露后預防的時間：預防性用藥應在暴露后立即開始，一般在1h之內服藥效果最好。對于感染危險性很高的暴露者，即使間隔時間很長〔比方24小時后〕，也應考慮使用預防性治療；因為即使不能防止感染，早期治療對HIV急性感染也有好處。由于服用4周AZT才有一定保護作用，如果無很大的副作用，預防性治療用藥時間應持續4周。強調

應用抗病毒藥物是預防職業暴露是一個重要環節，但預防的效果并不是100%。目前國外也有多例預防失敗的報道。所以，預防艾滋病職業暴露重點應該放在工作中盡量減少暴露。全員培訓、提升意識培訓內容：艾滋病病毒職業暴露的風險；職業防護要求、標準操作要求；職業暴露報告要求、應急處置方法和流程。培訓目的：通過牢固樹立相關人員艾滋病病毒職業暴露風險意識，降低醫務人員艾滋病病毒職業暴露發生率。標準艾滋病職業暴露事件的處置，防止艾滋病職業暴露感染。落實措施、標準操作標準防護原那么醫務人員預防艾滋病病毒感染的防護措施應當遵照標準預防原那么，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。不應該這樣處理的圖片防護措施醫務人員接觸病源物質時，應當采取以下防護措施：醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。操作標準醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作中，要保證充足的光線，注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。平安注射使用后的銳器應直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或利用針頭處理設備進行平安處置，可以使用具有平安性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。如何防止漏檢完善流程、標準處置醫務人員發生艾滋病病毒職業暴露后，應當立即實施以下局部處理措施：

〔一〕用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

〔二〕如有傷口，應當在傷口旁端〔從近心端至遠心端〕輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

〔三〕受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。留存血樣采送要求艾滋病職業暴露留存血樣包括：暴露源血樣暴露者暴露后24小時內血樣暴露者隨訪期內陽轉血液樣品每份血液樣品含全血1支、血漿2支〔每支2毫升以上〕，采樣使用含EDTA抗凝劑的真空采血管。樣品現場采集時至少有2名見證人〔采血人員、陪同人員、暴露者在血樣標簽上簽字并注明采血時間〕，填寫采送樣記錄。

案例分析目前我國人類免疫缺陷病毒〔HIV〕感染者和艾滋病〔AIDS〕的流行區域不斷擴大，傳播速度正在加快，正處于快速增長期，并且已開始從高危人群向普通人群擴展。醫務人員由于日常工作任務繁忙，接觸病種多且復雜，加之對職業暴露及標準預防概念缺乏了解，在醫療救護活動中沒有采取有效的防護措施，有可能在不知情的情況下接觸到HIV感染者，存在著很大的職業暴露的危險性。

“國家?艾滋病防治條例?規定，艾滋病病毒感染者和艾滋病患者就醫時，應將感染或發病的事實告知醫生。但現實中，艾滋病患者擔憂受到歧視或被拒診，往往成心隱瞞艾滋病病史，不但可能導致誤診漏診，還增加了艾滋病職業暴露的風險。〞

通過職業暴露感染案例，讓我們認識醫務人員發生針刺傷的危害，認識我們在職業生涯中所面臨的自身職業平安風險，懂得職業平安防護的重要性,注重保護我們自身的職業平安與健康。同時，也給我們的管理者提出警示。

某護士的職業暴露

某艾滋病病房的護士，在處理艾滋病房污物過程中，被一根混在污物中的帶血針頭刺破手指，當時有可視性出血。立即用流動的自來水沖洗，并輕擠出血，然后給予碘酒浸泡半小時。專家評估認為，采用強化用藥方案，當天抽血檢測HIV抗體作為基線結果，并在４周、２個月、3個月和6個月時檢測HIV抗體，均陰性。某護士值夜班，接到一位從門診收進來的病人，除了知道他可能因肺炎而入院以外，對于其他情況一無所知。病人呈半昏迷狀態，蜷縮著身體，狀態安靜。她為病人作好心電監測及給氧后，又為病人建立靜脈通道，在成功穿刺插入了一個靜脈留置針，完全拔出針芯時，病人的臂膀突然動了一下，碰到了她的右臂，其握在右手的被血污染過的針芯尖部頓時刺入了她左側手掌，當時她對流血的傷口作了處理并對此事進行了登記上報。這位病人在10天后死亡，之后證實這是一位晚期艾滋病病人……在意外發生的3個星期之后，她開始出現喉嚨痛、發熱、出疹子，經過醫生處理、治療，疹子與其他的病癥很快就消退了。在被刺傷8個星期之后，又出現腹部疼痛，反胃與嘔吐等病癥……但她完全沒有意識到這就是艾滋病早期病癥。她在發生針刺傷后取血作了基線檢查，HIV為陰性，接著第6周、第12周都作了血液檢測，HIV檢測均為陰性。然而，暴露后第6個月血液檢測結果HIV為陽性，某護士被確診感染了HIV。某護士的職業暴露某護士的職業暴露護士小雪〔化名〕，29歲，護校畢業后在廣州某市一家“二甲〞醫院當合同制護士。9月的一天，小雪開始腹瀉，這場長達一個月離奇的腹瀉讓她瘦得脫了形。住院檢查找不出腹瀉的原因，10月底在取血檢查中發現HIV陽性。隨即轉入廣州市第八人民醫院，最后確診小雪感染了艾滋病。?新快報?記者在廣州市第八人民醫院采訪了小雪，躺在病床上的小雪泣不成聲。醫生在排除經血傳播、母嬰傳播、性傳播后，認為感染途徑不明。小雪自己認為是在工作中染上的艾滋病，但是又拿不出證據。小雪對記者說：“在工作中曾無數次接觸病人的血液、體液，有時還被污染的針頭扎傷。如果讓我說是在哪一次扎傷，哪一次操作中感染的,我哪里說得清,我們做護士的接觸病人體液、血液和被扎傷的時機太多了!那時侯，從來沒有人要求我們在接觸病人血液時要戴手套或采取其他防護措施。按規定，用過的一次性注射器、輸液器必須由護士剪掉針頭，放入平安盒。一天一兩百個病人，來不及的時候，只能先放入贓物箱，等下班或有空時再拿出來逐個剪掉，從贓物箱拿出團成一團的廢棄物來剪掉針頭時特別容易扎手……〞某護士的職業暴露市某一三甲醫院急診科，某夜間來一酒后斗毆男子，被暴力傷及頭顱部，被路人打120急救，以腦外傷收入院。病人意識清，雙側瞳孔等大等圓，言語清楚，能答復以下問題，但問及家人及聯系親屬時，選擇性回避問題。醫生處理完傷口后交由急診科護士小王看護。由于病人情緒不穩定，小王給予心理疏導，以及藥物治療和根底護理。由于沒有聯系到病人家屬，此病人定為“三無病人〞暫開通“綠色通道〞救治。這時，又來一喝藥自殺的患者，其他護士忙不過來，小王被叫去幫助，不到五分鐘，三無病人自己小便時，不小心把留置針拔下，小王趕到時就看到病人滿手血淋淋的，她想都沒想直接徒手按住了針眼。巧的是，小王的手上有一個肉刺，她并沒有注意。醫護人員，在緊急時刻出現在腦子里的第一反響就是如何保證患者平安，但是問題來了，這個病人的檢查結果顯示艾滋病陽性。某護士的職業暴露案例提示發生感染的案例提示：醫護人員對發生突如其來的意外扎傷沒有任何防范，說明對臨床工作中發生針刺傷的風險沒有足夠的認識，必然沒有行之有效的防護措施。因此，為了醫務人員的職業平安與健康必須從加強職業平安教育做起。無針連接系統可以百分之百防止針刺傷。科室應全面提供符合國際標準的輕便、防刺破、防滲透、帶蓋的平安盒，且能攜帶到病床旁或使用針頭的地方，當針頭使用后能立即丟入平安盒，減少污染針頭的暴露時間，縮短了醫務人員攜帶使用過的裸露針頭行走距離，此方法被認為是理想的減少針刺傷的方法，可降低在丟棄過程中的50%針刺傷發生率。在急診這個應急性最強的科室，建議急診室的護士有帶手套的習慣，或者把戴手套像穿隔離衣一樣當成常規，因為急診是一個瞬息多變的科室，接觸的病人也較復雜，情況不定，你不能預料突然會發生什么樣的情況所以以不變應萬變，以隨時防范的狀態去保護自己。基于任何病人的血液體液分泌物都是傳染因子的意識，做好個人防護