2021年度護理不良事件年度分析報告息烽縣人民醫院護理部護理不良事件來源及后果

2021年共上報護理不良事件24起，來源于全院各個臨床科室。護理不良事件護理不良事件發生項目次數比率給藥錯誤625.0%新生兒燙傷1

4.2%新生兒被盜

14.2%病人墜床

312.5%護士被打

312.5%交叉合血標本送錯

14.2%重復注射、重復抽血

28.33%護理缺點（電極片脫落、未翻身、未簽名、床單臟等）

729.2%發生不良事件的人員結構

護理不良事件發生的人員結構：主管護師：1人,護師：2人，護士：21人，實習生：1人。三、發生護理不良事件主要原因

1、查對制度落實不到位：因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在查對方法不當或查對不嚴，如給病人進行輸液、加液時只對床號未對姓名，對姓名時不對床號或藥名，即未采取2種以上查對方法；未重視操作前查對等；致使給患者輸錯液體或用藥錯誤；查對不嚴致交叉合血標本送錯等。2、不嚴格執行各項操作規程：操作方法不當致新生兒燙傷；未掌握操作方法致重復注射、重復抽血等。三、發生護理不良事件主要原因

3、工作中缺乏責任心，不按標準巡視病房，如：患者電極片脫落、未及時翻身等。4、不重視平安評估，預見性缺乏：沒有嚴格按照評估制度對病人進行平安評估，對有可能發生的不良后果無預見性，如：未對病人進行平安評估，而未采取防護措施，致病人墜床等。三、發生護理不良事件主要原因

三、發生護理不良事件主要原因

四、預防護理不良事件發生措施

1、嚴格執行醫囑查對制度：醫生下達醫囑后，護士先對醫囑進行認真檢查，對有疑問的醫囑,查明問清前方可處理。執行醫囑時必須嚴格遵守“三查七對〞制度，確保醫囑執行準確無誤，尤其要重視操作前查對。2、嚴格執行各項操作規程及護理平安評估制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用平安約束帶或床檔防止墜床，懸掛平安警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。四、預防護理不良事件發生措施

3、護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養，保證功能良好，使搶救物品保持最正確備用狀態。4、正確執行各項操作規程，保證各項護理措施實施到位，健康教育到達預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。四、預防護理不良事件發生措施

5、學習相關法律法規，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。6、提高護士平安防范意識，對一些特殊用藥一定要有平安警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。7、科室加強對護理人員溝通能力的培訓，尤其是高年資護士應以身作那么，通過言傳身教，使年輕護士轉變護理效勞觀念，更好地和病人溝通，防止不良事件的發生。四、預防護理不良事件發生措施

8、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂專科疾病護理常規，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握。9、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，護理部可不定期請心理學專家對全院護理人員進行心理疏導，減輕護士心理壓力，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。過失的出現往往表現為連鎖反響，也就是經過多個環節多雙眼睛，但只要一個環節是不認真的，就會出現不良后果。護士在醫學開展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理平安、預防護理不良事件的發生應成為每一個護