一例慢性心力衰竭合并糖尿病患者的護理查房查房目的掌握護理查房一般流程學習血糖控制的有關知識目錄

病史匯報1體格檢查2護理診斷及措施3有關知識鏈接4病史匯報基本信息：床號：25床姓名：高氏性別：女年齡：72歲職業：退休婚育史：已婚、配偶健在住院號：1904759醫保類型：職工醫保入院日期：-01-18主訴：反復胸悶、胸痛、氣喘3年，加重10天余入院診斷：1.慢性心力衰竭2.冠狀動脈搭橋術后狀態3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4.2型糖尿病

病史匯報現病史：患者于3年前突發胸悶、胸痛，疼痛呈壓榨性，位于胸骨后，伴大汗，不伴惡心嘔吐咳嗽咳痰，休息后未見明顯好轉，家人送其至北京某醫院檢查后，診斷心肌梗死，行CABG術，術后病情好轉出院，術后長期規律服藥，此后仍有胸悶胸痛發作，伴有氣喘，因耐受未曾就醫，近10天來訴胸悶胸痛持續時間明顯延長，休息后不能緩和，遂來我院就診。既往史：2型糖尿病史10余年高血壓病史10余年冠心病病史3年個人史：平日不吸煙，不飲酒體格檢查入院時：T：36.6℃，P70次/分，R：20次/分，BP：126/70mmHg視診：神志清晰，精神一般，皮膚色澤正常，無水腫，無皮疹，無淺表淋巴結腫大，瞳孔等大等圓，嘴唇正常，舌正常，聽診：兩肺呼吸音清晰，雙肺底可聞及濕羅音，心律整潔，心音正常，各瓣膜區無雜音，腸鳴音正常觸診：全腹柔軟無壓痛，無反跳痛，無腹部包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腎臟未觸及輔助檢查1.18門診心電圖：竇性心律ST-T變化異常Q波大生化血常規(.01.19)白蛋白（ALB）32.1g/L球蛋白（GLO）40g/LA/G0.8葡萄糖(GLU)7.7mmol/L尿素氮（BUN)7.3mmol/L同型半胱氨酸（HCY)28.94umol/L（.01.19）：WBC：10.12*109/LNEUT:7.71*109/L輔助檢查：尿常規其他(.01.20)葡萄糖2+白細胞45/ul凝血功能、八項、甲狀腺功能未見明顯異常輔助檢查：入科后病程匯總：16:49中餐后指測血糖HI，予以胰島素2U/h持續泵入，指測血糖每小時一次23:55血糖降至10.3

mmol/l，停止胰島素泵入01.1910:00早餐后指測血糖29.3mmol/l，予以胰島素6U皮下注射st01.2107:00血壓190/100mmHg,予以卡托普利口服降壓01.20生命體征生命體征時間空腹早餐后中餐后晚餐后睡前1.19/29.6HI/

10.61.20

/29.322.510.97.81.21

11.223.220.311.210.11.2213.418.0

13.7

五段血糖泵入胰島素期間血糖變化體溫單七項風險評估單評分名稱Morse跌倒墜床管道滑脫ADL壓瘡風險疼痛程度DVT評分702401668飲食與心理入院后飲食、睡眠稍差；血糖控制欠佳；主訴口干不適，喝水不能緩和；心理焦急；拜阿波立維立普妥抗血小板聚集調脂卡托普利雷貝拉唑二甲雙胍格列美脲優思靈降壓護胃控制血糖米力農速尿依姆多倍他樂克強心減負控制心率治療原則：體格檢查1、體溫:36.6℃脈搏:71次/分呼吸:18次/分，血壓:165/96mmHgspO2：96%2、胸部：聽診呼吸音清，未聞及痰鳴音，心律齊，無雜音3、腹部：聽診腸鳴音5次/分，腹部柔軟無壓痛反跳痛4、雙下肢：無水腫5、皮膚：皮膚完好，骶尾部色素從容，無壓傷護理診斷1.睡眠型態紊亂與環境變化有關2.氣體互換受損與心衰至肺水腫有關3.焦急與緊張預后以及口干不適有關4.有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與長期臥床有關1.睡眠型態紊亂與環境變化有關護理目的：找出阻礙睡眠的原因，提供增進睡眠的技巧，患者夜間可以間斷入睡護理措施：1．安排有助于睡眠的環境：環境安靜，拉上窗簾，溫度合適，光線宜暗，關上燈。2．和病人制定白天活動時間表：白天增長活動量，減少睡眠量3．減少對病人的干擾，在病人休息時間減少不必要的護理活動4、必要時遵醫囑予以協助睡眠的藥物并評價效果護理評價：患者睡眠有所改善。2.氣體互換受損與心衰至肺水腫有關

護理目的：患者血氧飽和度維持正常，無胸悶氣喘發生護理措施：1．予以患者舒適臥位，減少活動量2．遵醫囑予以減輕心臟負荷的藥物3．做好心理，緩和其緊張情緒4.保持室內空氣新鮮，定期通風5、遵醫囑吸氧護理評價：患者血氧飽和度維持正常，住院期間無胸悶氣喘發生3.焦急與緊張預后以及口干不適有關護理目的：患者理解產生不適的原因，并積極配合治療護理措施：1.向患者講解引起不適的原因2.及時向醫生匯報病情變化，積極控制血壓血糖水平3.心理護理，轉移患者注意力4.指導患者積極活動，做某些力所能及的事情護理評價：患者焦急程度減輕4.有皮膚完整性受損及意外受傷的危險

與長期臥床有關護理目的：患者住院期間無跌倒、墜床、壓瘡發生護理措施：1.給與氣墊床2.使用床欄3.保持床單元清潔干燥，及時更換潮濕的衣服、床單4.指導患者及家眷翻身，床上活動護理評價：患者住院期間無跌倒、墜床、壓瘡發生

知識鏈接--住院患者血糖管理住院高血糖概述住院患者血糖控制目的分層內分泌科或其他內科住院患者血糖控制目的非內分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理參照文獻：中國住院患者血糖管理專家共識

住院高血糖的概述AACE/ADA、ACP、NHS:住院期間任意時點的血漿葡萄糖水平>7.8mmol/L住院相關高血糖應激性高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病對所有的高血糖患者在入院時均應檢測血糖，必要時檢測HbA1C水平以明確患者住院前與否已經存在糖尿病新診斷的糖尿病患者HbA1C≥6.5%；而應激性高血糖患者的HbA1C水平一般不高；血糖的水平一般隨導致血糖升高的急危重癥的出現或緩和而升高或恢復正常

住院高血糖概述

住院患者血糖控制目的分層寬松控制空腹或餐前血糖：7.8---10.0mmol/L餐后2小時或隨機血糖：7.8---13.9mmol/L一般控制

空腹或餐前血糖：6.1---7.8mmol/L

餐后2小時或隨機血糖：7.8---10.0mmol/L嚴格控制

空腹或餐前血糖：4.4---6.1mmol/L

餐后2小時或隨機血糖：6.1---7.8mmol/L

內分泌科或其他內科住院患者血糖控制目的病情分類血糖控制目標寬松一般嚴格新診斷、非老年、無并發癥及伴發疾病，降糖治療無低血糖風險

√低血糖高危人群√

因心腦血管疾病入院√心腦血管病高危人群，同時伴有穩定心腦血管疾病

√

特殊群體中重度肝腎功能不全√

糖皮質激素治療

√

75歲以上老人√

預期壽命<5年(如癌癥等)√

精神或智力障礙√

胃腸內或外營養√

非內分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理管理對象入院時病情評估血糖管理目的血糖管理措施特殊狀況的處理低血糖的治療和防止出院隨訪管理對象非內分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明確診斷的糖尿病患者和既往無糖尿病史,在住院期間出現高血糖的患者

入院時病情評估

既往無糖尿病史患者，入院后出現血糖水平持續并明顯高于7.8mmol/L，則需重新評估,制定診治方案；HbA1C≥6.5%，提醒入院前已存在高糖狀態既往有糖尿病史患者，既往3個月內如未行HbA1C檢測，入院后則需進行HbA1C檢測糖尿病患者，問詢既往有無低血糖事件，評判發生低血糖的風險程度原發疾病的病情評估：年齡、預期壽命、與否存在器官功能不全、精神或智力障礙、心腦血管疾病既往史和(或)風險程度、與否需重癥監護、與否需進行手術、手術的類型(急癥、擇期、整形等精細手術、或器官移植手術)；患者的營養狀態、進食狀況(禁食、正常攝食，或胃腸外營養)等

血糖管理目的年輕的新診斷糖尿病患者和低血糖低危人群，在接受內科治療的同步需嚴格控制血糖其他內科疾病患者，若是高齡、或無法耐受低血糖、或存在器官功能不全，或預期壽命<5年、存在精神或智力障礙、自身是心腦血管疾病患者或心腦血管疾病高危人群，僅需寬松或一般控制血糖對于重癥監護患者、或擬進行急癥和擇期大中小手術的患者，在術前、術中和術后提議寬松控制血糖；對于精細手術(如整形手術)，血糖需嚴格控制；對于器官移植手術需一般控制血糖血糖管理措施

對血糖控制未達標的非內分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮癥、DKA和糖尿病高滲狀態等急性并發癥的患者，提議邀請內分泌專科醫生協同診治對于大多數的非內分泌科住院高血糖患者而言，胰島素是控制血糖的首選治療措施對于急危重癥患者，推薦采用持續靜脈胰島素輸注，根據血糖波動狀況隨時調整胰島素劑量；在打算改用胰島素皮下注射時，需在停止胰島素靜脈輸注前1~2h接受皮下注射。同步，每日減少大概20%~40%的胰島素總量