利尿藥和脫水藥一、利尿藥作用得生理學基礎尿液得生成就是通過？而實現得？

A、腎小球濾過1、近曲小管

2、髓袢

3、遠曲小管與集合管多巴胺、強心苷、氨茶堿B、腎小管與集合管重吸收與分泌腎小球濾過原尿HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質髓質HO2HO2降支高滲髓質髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依她尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶K+K+ClNa+(一)近曲小管重吸收過程約65％～70%得Na＋被重吸收通過Na+-H+交換進行轉運H+得產生需碳酸酐酶(CA),近曲小管上皮細胞含豐富得CACAI可抑制該過程。(二)髓袢升支粗段重吸收過程☆30%~35%得Na+在此段被重吸收,而不伴有水得重吸收。☆

Na+-K+-2Cl-共同轉運系統☆此載體對袢利尿藥呋塞米等敏感,但不受噻嗪類與留鉀利尿藥得影響。(三)遠曲小管與集合管重吸收過程約5%～10%Na+

被重吸收遠曲小管:Na+-Cl-交換集合管:

Na+-H+、Na+-K+交換

Na+-K+交換受醛固酮調節

類別藥物 作用部位高效能 呋塞米 髓袢升支粗段

(Na+-K+-2CI-)中效能 噻嗪類 遠曲小管近端

(Na+-CI-

)

低效能 螺內酯 遠曲小管與集合管氨苯蝶啶(Na+-K+

交換)

乙酰唑胺 近曲小管

(抑制碳酸酐酶)

二、常用利尿藥呋塞米氫氯噻嗪螺內酯氨苯蝶啶呋塞米(速尿)依她尼酸(利尿酸)布美她尼托拉塞米

(一)高效能利尿藥【體內過程】口服吸收迅速,生物利用度為50-70%,20-30min起效,2h達高峰,維持6-8h。靜脈注射2-10min起效,1h達高峰,維持4-6h。血漿蛋白結合率高。排泄快。大部分以原形經近曲小管分泌。呋塞米(速尿)大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點1、利尿作用:利尿特點:①作用強大、迅速。②尿中排出大量得Cl-、Na+

、K+

、Ca2+、Mg2+。利尿機制:

【藥理作用】髓袢升支粗段皮質與髓質部抑制Na+-K+-2CI-共同轉運系統

Na+

、K+

、CI-

重吸收減少

髓質間液NaCl減少

髓質滲透壓降低,降低了尿液得稀釋功能與濃縮功能,集合管重吸收水減少。

2、擴血管作用●擴張全身靜脈,

增加心力衰竭患者全身靜脈容量,降低左室充盈壓,減輕肺水腫。●擴張腎血管,增加腎血流量。1、急性肺水腫與腦水腫:●i、v、呋塞米20～40mg就是治療急性肺水腫首選、快捷、有效得急救措施。●腦水腫:與脫水藥合用。2、其她各類嚴重水腫:心、肝、腎性水腫其它利尿藥無效得嚴重水腫3、急、慢性腎衰竭【臨床應用】4、加速毒物排泄:配合輸液(強心苷中毒除外)5、高鈣血癥、高鉀血癥6、高血壓(不作首選,輔助)【不良反應】(1)水與電解質紊亂:最常見,“四低”低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥監測血鉀濃度,及時補鉀或與保鉀利尿藥合用長期應用－－低血鎂低血鉀得危害低血鉀得主要危害就是造成神經肌肉系統與心血管系統發生功能障礙,突出得表現為四肢酸軟無力,出現不同程度得遲緩癱瘓,以下肢為先,并重于上肢,肌張力減弱,腱反射減退,同時可伴心悸、胸悶、腹脹、胃納差、惡心等癥狀,嚴重者還可能引起呼吸困難、呼吸肌麻痹、嚴重心律失常等。(2)耳毒性:耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾劑量相關性,大量靜脈注射時易發生,與內耳淋巴電解質成分改變與耳蝸毛細胞損害有關。合用氨基糖苷類抗生素及腎功能下降者易發生,可致永久性耳聾依她尼酸最易引起,布美她尼最小(3)胃腸反應:惡心、嘔吐、胃腸出血等(4)高尿酸血癥:抑制尿酸排泄,誘發痛風(5)其它:過敏反應、粒細胞減少、血小板減少、溶血性貧血、過敏性間質性腎炎等。久用可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等老年人更易引起低血壓、電解質紊亂、血栓及腎功能損害。嚴重肝、腎功能不全者及孕婦慎用。(二)中效能利尿藥●噻嗪類:氫氯噻嗪●非噻嗪類:吲噠帕胺氯噻酮(氯酞酮)希帕胺氫氯噻嗪【體內過程】口服吸收迅速、完全,生物利用度70%口服后1h起效,2h達高峰,維持6-12h以原形經腎小管分泌,與尿酸得分泌競爭。【藥理作用】1、利尿作用作用特點:①中等強度、溫與、持久②尿排Na+

、Cl－、水、K+

作用機制:抑制遠曲小管Na+

-Cl-

轉運子

抑制NaCl重吸收尿排Na+、Cl－、水、*K+

*遠曲小管Na+

集合管Na+-K+交換2、抗利尿作用(機制不清)

明顯減少尿崩癥患者得尿量及口渴癥狀機制:排Na+→降低血鈉濃度→血漿滲透壓↓→尿崩癥患者口渴感↓→飲水、尿量↓。尿崩癥尿崩癥就是由于下丘腦-神經垂體部位病變引起抗利尿激素缺乏、腎小管重吸收水得功能障礙,從而引起以多尿、煩渴、多飲與低比重尿為主要表現得一種疾病。分為垂體性(中樞性)與腎性尿崩癥。主要臨床表現為多尿、煩渴與多飲,起病常較急。24h尿量可多達5-10L,但最多不超過18L。尿比重常在1、005以下,尿色淡如清水。

3、降壓作用早期:利尿

血容量減少。長期:排Na＋血管平滑肌細胞內Na+減少

Na+-Ca2+

交換減少細胞內Ca2+

降低血管擴張,血壓下降。(1)各類水腫:對輕、中度心源性水腫療效較好;充血性心衰得常用藥之一。(2)高血壓(3)尿崩癥:主要用于腎性尿崩癥及加壓素無效得垂體性尿崩癥。(4)高尿鈣伴有腎結石者【臨床應用】【不良反應】1、水電解質平衡紊亂:2、高尿酸血癥:痛風患者慎用3、代謝紊亂:長期應用高血糖癥:抑制胰島素釋放及對葡萄糖得利用→糖尿病人慎用。高脂血癥:血清甘油三脂及低密度脂蛋白,膽固醇,高密度脂蛋

→高血脂癥者慎用。4、過敏反應:與磺胺類藥物有交叉過敏反應

(三)低效能利尿藥螺內酯氨苯蝶啶乙酰唑胺(不用)

螺內酯(安體舒通)●就是醛固酮得競爭性拮抗劑。【藥理作用】

1、利尿作用:弱、慢、久

2、體內有醛固酮存在時才發揮作用

3、對抗醛固酮保鈉排鉀,排鈉保鉀。【臨床應用】1、治療各種與醛固酮升高有關得頑固性水腫常與噻嗪類或高效利尿藥合用(增強利尿效果、減少鉀得丟失)2、充血性心力衰竭。

【不良反應】

高血鉀