腹部損傷課件級七分類:開放性----腹膜有損傷者為穿透傷

貫通傷盲管傷

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無腹膜損傷者為非穿透傷閉合性醫(yī)源性醫(yī)源性損傷纖維腸鏡:結(jié)腸穿孔病因:開放性損傷—刀刺、槍彈、彈片

閉合性損傷----墜落、碰撞、沖擊、擠壓、踢打等鈍性暴力嚴(yán)重程度取決于:強(qiáng)度速度著力部位作用方向解剖特點(diǎn)內(nèi)臟病理情況功能狀態(tài)臨床表現(xiàn):實(shí)質(zhì)臟器損傷---內(nèi)出血空腔臟器損傷---彌漫性腹膜炎診斷:了解受傷過程與檢查體征就是診斷腹部損傷得主要依據(jù)強(qiáng)調(diào):非單一性內(nèi)臟損傷合并腹部以外得損傷有危及生命得其她損傷開放性損傷得診斷:

*就是否為穿透傷*入口與出口不在同一腔隙有些腹壁切線傷未穿透腹膜但有內(nèi)臟損傷傷道并非呈直線運(yùn)動傷口大小與傷情不成比例閉合性損傷得診斷:

1、就是否有內(nèi)臟損傷*

必須做到！！！詳細(xì)了解受傷史重視全身情況得觀察全面而重點(diǎn)得體格檢查必要得實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷！！！

早期出現(xiàn)休克有持續(xù)性進(jìn)行性腹部劇痛并伴有消化道癥狀有明顯得腹膜刺激征有氣腹征腹部有移動性濁音有便血、嘔血、尿血直腸指診有壓痛、波動、血染腹腔穿刺有陽性所見大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜2、何臟器損傷

有價值得診據(jù):(1)、胃腸道損傷嚴(yán)重得消化道癥狀:惡心、嘔吐便血?dú)飧垢鼓ぱ赘勾┧娤河袃r值得診據(jù)(2)、泌尿系損傷

排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛(3)、肝脾損傷

隔面腹膜刺激癥并同側(cè)肩部牽涉痛休克體征合并同側(cè)下肋骨骨折腹穿為血性或有膽汁樣物

(4)、直腸、膀胱、尿道損傷

有骨盆骨折必須排除上述損傷3、就是否有多發(fā)性損傷腹內(nèi)某一臟器得多處損傷腹內(nèi)多臟器損傷腹部以外得合并傷腹部以外得損傷累及腹內(nèi)臟器腦、胸、腹、軀干、四肢聯(lián)合傷4、診斷困難時得措施(一)輔助檢查診斷性腹腔穿刺術(shù)腹腔灌洗術(shù)X-線檢查

顱骨片—骨折胸片------肋骨骨折、心影增大、積液(血、氣)立位腹片-隔下游離氣、腹膜后積氣、腰大肌影消失、胸內(nèi)胃泡骨盆平片-骨盆骨折4、B-us------用于肝、脾、胰、腎腹腔積液、積血腹膜后血腫5、CT檢查6、DSA7、MRI(二)嚴(yán)密觀察監(jiān)測指標(biāo)需禁止診療可以進(jìn)行得處理監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測T、P、R、BP、N監(jiān)測腹部體征變化監(jiān)測Hb、HT、WBC重復(fù)進(jìn)行腹穿、腹腔灌洗留置尿管觀察尿量禁止診療行為嚴(yán)禁搬動病人嚴(yán)禁注射止痛劑嚴(yán)禁飲水、進(jìn)食觀察期間可進(jìn)行補(bǔ)充血容量糾正休克使用廣譜抗生素胃腸減壓(三)適時得剖腹探查腹痛與腹膜刺激征進(jìn)行性加重或擴(kuò)大腸鳴音減弱或消失出現(xiàn)明顯腹脹全身情況惡化膈下游離氣體Hb、HCT下降T升高WBC/N升高BP下降胃腸道出血積極抗休克治療無效術(shù)中處理原則首先注意:開放性損傷,其她臟器損傷充分麻醉準(zhǔn)備充分得血源切口選擇全面細(xì)致得探查出血:找出血點(diǎn),止血不出血:全面系統(tǒng)探查止血在先修復(fù)在后切除臟器要慎重重建要合理認(rèn)真沖洗腹腔合理放置引流常見內(nèi)臟損傷得特征與處理原則脾破裂肝破裂胰腺損傷胃十二指腸小腸損傷結(jié)直腸損傷腹膜后血腫

一、脾破裂

脾破裂(閉合性損傷20-40%)(開放性損傷10%)按病理解剖分為:中央型破裂(脾實(shí)質(zhì)深部)被膜下破裂(脾實(shí)質(zhì)周邊)真性破裂(破損累及被膜)

脾損傷分級:(2000年天津)

I級:脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷脾裂傷長度<=5、0cm,深度<=1、0cmII級::脾裂傷長度>5、0cm,深度>1、0cm

脾門未累及或脾段血管受累

III級:傷及脾門或脾部分離斷或脾葉血管損傷

IV級:脾廣泛破裂或脾蒂、脾動靜脈主干受損脾切除后兇險性感染(OPSI)

overwhelmingpostsplenectomyinfection

兒童常見搶救生命第一,保留脾第二處理原則:

剖腹探查中嚴(yán)格掌握保脾指征損傷局限、出血較少無休克無其她臟器合并傷B-us、CT僅提示少量積血處理原則:不符合保脾條件者需行脾切除術(shù)觀察中繼續(xù)出血48小時需輸血1200ml以上或者合并其她臟器損傷。脾中心破裂,脾門撕裂,大量失活組織,高齡,多發(fā)傷病情重。野戰(zhàn)條件下原已存在病理性脾腫大血腫－－－延遲行脾破裂二、肝破裂(15-20%)

臨床特點(diǎn):血腹膽汁流入腹腔,腹膜刺激征明顯血液可經(jīng)膽管流入十二指腸而出現(xiàn)嘔血與黑便可合并膽道或肝靜脈、門靜脈、腔靜脈損傷肝損傷得臨床分級(1994年)I級:血腫---位于被膜下,<10%得肝表面積裂傷---被膜撕裂,實(shí)質(zhì)裂傷深度<1cmII級:血腫---位于被膜下,10-50%得肝表面積實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫<10cm

裂傷---深度1—3cm長度<10cmIII級:血腫--位于被膜下,>50%肝表面積或繼續(xù)擴(kuò)大被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>10cm或繼續(xù)擴(kuò)大裂傷—深度>3cm肝損傷得臨床分級(1994年)IV級:裂傷—實(shí)質(zhì)破裂累及25%--75%得肝葉或在單一肝葉內(nèi)有1-3個Couinaud肝段受累V級:裂傷---實(shí)質(zhì)破裂超過75%肝葉或在單一肝葉內(nèi)超過3個肝段血管—近肝靜脈損傷(肝靜脈主干、肝后下腔靜脈)VI級:血管—肝撕脫

如為多發(fā)性肝損傷其損傷程度遞增一級臨床處理原則:

徹底清創(chuàng)確切止血消除膽漏建立通暢引流手術(shù)治療:

暫時控制出血,盡快查明傷情,選擇合理術(shù)式(肝十二指腸韌帶阻斷時間<30m/次〉肝單純縫合肝動脈結(jié)扎術(shù)肝切除術(shù)紗布填塞法血管修復(fù)術(shù)三、胰腺損傷

臨床特點(diǎn):占腹部損傷得1—2%與脊柱得切線作用位置深而隱蔽不易早期發(fā)現(xiàn)術(shù)中容易遺漏胰液侵蝕性強(qiáng)(內(nèi)燒傷)易并發(fā)創(chuàng)傷性性胰腺炎處理困難,死亡率高臨床診斷要點(diǎn)

局部得受傷機(jī)制上腹部壓痛與肌緊張肩背部痛上腹部包塊血淀粉酶升高腹穿液高淀粉酶B-US及CT有助診斷術(shù)中探查務(wù)必打開小網(wǎng)膜囊處理原則

單純被膜損傷—局部引流廣泛挫裂傷------局部引流胰頭部挫裂傷---膽道引流+局部引流胰體尾橫斷或嚴(yán)重挫裂傷---胰體尾切除合并嚴(yán)重十二指腸損傷得胰頭損傷—Whipple手術(shù)胰腺體部重度損傷—可切除后行胰腸吻合保守治療后期出現(xiàn)胰腺囊腫或膿腫行相應(yīng)處理保守治療或發(fā)生胰瘺應(yīng)使用善寧或施她寧抑制胰腺分泌胰腺縫合先行U字縫合再間斷縫合胰空腸Roux-y吻合術(shù)近端縫合遠(yuǎn)端吻合胰脾聯(lián)合傷胰體尾切除脾切除胰十二指腸切除切除胰十二指腸切除重建四、胃、十二指腸、小腸損傷(一)臨床特點(diǎn):開放性或閉合性損傷均易發(fā)生劇烈腹痛+腹膜刺激征肝濁音界消失隔下游離氣腹穿可見胃液或小腸液及膽汁彌漫性腹膜炎全身中毒癥狀氣腹:膈下游離氣體(二)胃、小腸損傷臨床處理原則

單純穿孔---縫合修補(bǔ)局部損毀嚴(yán)重或血運(yùn)