中國慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤的診斷與治療指南（2025年版）解讀匯報人：xxx2025-04-05引言診斷標準與流程治療原則與策略藥物治療方案支持治療與并發(fā)癥管理患者管理與隨訪指南實施與推廣CATALOGUE目錄01引言PART指南背景與目的疾病背景慢性淋巴細胞白血?。–LL）和小淋巴細胞淋巴瘤（SLL）是中老年人群中常見的成熟B淋巴細胞克隆增殖性腫瘤，具有特定的免疫表型特征，其發(fā)病率逐年上升，對患者健康構(gòu)成嚴重威脅。指南目的本指南旨在通過系統(tǒng)總結(jié)和更新CLL/SLL的診斷、鑒別診斷及治療策略，提高我國醫(yī)務(wù)工作者對該疾病的認識和規(guī)范化治療水平，從而改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。制定機構(gòu)本指南由中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會血液學分會和中國慢性淋巴細胞白血病工作組聯(lián)合組織相關(guān)專家共同修訂，具有權(quán)威性和專業(yè)性。指南的適用人群血液科醫(yī)生指南主要面向從事血液病診療的臨床醫(yī)生，特別是那些負責CLL/SLL患者的診斷、治療和隨訪的?？漆t(yī)生。腫瘤科醫(yī)生基層醫(yī)療工作者由于CLL/SLL屬于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，腫瘤科醫(yī)生在綜合治療中也需參考本指南，以確保多學科協(xié)作的規(guī)范化。指南的普及有助于提升基層醫(yī)療工作者對CLL/SLL的認知和診療能力，推動分級診療的落實，使更多患者受益。123一線治療選擇針對復發(fā)和難治性CLL/SLL患者，指南新增了多種新型藥物和聯(lián)合治療方案的推薦，如BTK抑制劑、PI3K抑制劑和CAR-T細胞療法，為患者提供更多治療選擇。復發(fā)難治患者治療新藥與新療法指南重點介紹了近年來在CLL/SLL治療領(lǐng)域取得突破的新藥和新療法，包括新型小分子靶向藥物、免疫檢查點抑制劑和基因編輯技術(shù)，為臨床實踐提供了前沿指導。指南詳細更新了一線治療方案，包括化療、靶向治療和免疫治療的最新進展，強調(diào)個體化治療策略，根據(jù)患者的年齡、體能狀態(tài)和分子生物學特征選擇最合適的治療方案。指南的更新要點02診斷標準與流程PART診斷標準免疫表型特征：慢性淋巴細胞白血?。–LL）和小淋巴細胞淋巴瘤（SLL）的診斷依賴于特定的免疫表型特征，包括CD5、CD19、CD20、CD23等標志物的表達，同時需排除其他類似疾病。外周血淋巴細胞計數(shù)：診斷CLL的關(guān)鍵標準之一是外周血中單克隆B淋巴細胞持續(xù)增多，通常淋巴細胞計數(shù)≥5×10^9/L，并持續(xù)至少3個月。骨髓浸潤：通過骨髓活檢或穿刺，確認骨髓中存在淋巴細胞浸潤，且淋巴細胞比例超過30%，是診斷CLL的重要依據(jù)之一。淋巴結(jié)病理：對于SLL的診斷，需通過淋巴結(jié)活檢確認小淋巴細胞在淋巴結(jié)中的克隆性增殖，并排除其他類型的淋巴瘤。初步篩查分子遺傳學檢測免疫分型分析綜合評估對于疑似CLL/SLL的患者，首先進行全血細胞計數(shù)和外周血涂片檢查，觀察淋巴細胞數(shù)量及形態(tài)特征，作為初步篩查的依據(jù)。進行熒光原位雜交（FISH）或基因測序等分子遺傳學檢測，評估是否存在del(13q)、del(11q)、del(17p)等染色體異常，為預(yù)后分層和治療選擇提供依據(jù)。通過流式細胞術(shù)對患者的血液或骨髓樣本進行免疫分型分析，明確B細胞克隆的存在及其免疫表型特征，是診斷的核心步驟。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果及影像學檢查（如CT或PET-CT），進行綜合評估，明確診斷并排除其他類似疾病。診斷流程流式細胞術(shù)流式細胞術(shù)是CLL/SLL診斷的核心技術(shù)，能夠快速、準確地分析細胞表面標志物，確定B細胞克隆的存在及其免疫表型特征?；驕y序通過下一代測序（NGS）技術(shù)，檢測與CLL/SLL相關(guān)的基因突變，如TP53、NOTCH1、SF3B1等，有助于深入了解疾病的分子機制和個體化治療。影像學檢查CT、PET-CT等影像學檢查用于評估淋巴結(jié)、脾臟等器官的受累情況，輔助診斷和分期，尤其在SLL的診斷中具有重要價值。熒光原位雜交（FISH）FISH技術(shù)用于檢測CLL/SLL患者常見的染色體異常，如del(13q)、del(11q)、del(17p)等，為預(yù)后評估和治療選擇提供重要信息。診斷工具與技術(shù)03治療原則與策略PART治療原則個體化治療根據(jù)患者的年齡、體能狀態(tài)、合并癥、疾病分期及分子遺傳學特征，制定個體化的治療方案，確保治療的有效性和安全性。精準診斷綜合評估通過流式細胞術(shù)免疫表型分析、FISH或NGS等遺傳學檢測，全面揭示疾病的分子遺傳學特征，為治療方案的制定提供科學依據(jù)。在治療前進行詳細的病史采集、體格檢查及實驗室檢查，全面評估患者的疾病狀態(tài)和身體狀況，確保治療方案的合理性。123一線治療策略化學免疫治療對于年輕且體能狀態(tài)良好的患者，推薦使用化學免疫治療方案，如FCR（氟達拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）方案，以提高治療反應(yīng)率和生存期。靶向治療對于老年或合并癥較多的患者，推薦使用靶向藥物，如BTK抑制劑（伊布替尼）或BCL-2抑制劑（維奈托克），以減少化療相關(guān)毒性和提高生活質(zhì)量。觀察等待對于無癥狀或疾病進展緩慢的患者，推薦采用觀察等待策略，定期監(jiān)測疾病狀態(tài)，避免過早治療帶來的不必要風險。二線及后續(xù)治療策略新型靶向藥物對于復發(fā)或難治性患者，推薦使用新型靶向藥物，如PI3K抑制劑（艾代拉里斯）或CAR-T細胞療法，以提高治療反應(yīng)率和延長生存期。030201臨床試驗參與鼓勵符合條件的患者參與臨床試驗，探索新的治療方法和藥物，為患者提供更多的治療選擇和希望。支持治療在治療過程中，應(yīng)重視支持治療，包括感染預(yù)防、貧血糾正、血小板輸注等，以提高患者的耐受性和生活質(zhì)量。04藥物治療方案PART如阿可替尼、澤布替尼等，通過抑制布魯頓酪氨酸激酶（BTK）的活性，阻斷B細胞受體信號通路，從而抑制腫瘤細胞的增殖和存活。這些藥物具有口服方便、長期控制病情的特點，尤其是二代BTK抑制劑在心臟毒性方面更為安全，適合長期使用。靶向治療藥物BTK抑制劑如維奈克拉，通過抑制BCL-2蛋白的功能，誘導腫瘤細胞凋亡。與抗CD20單抗（如奧妥珠單抗）聯(lián)合使用，可實現(xiàn)短期強化治療（12個月），部分患者甚至可以達到深度緩解并停藥，尤其適合高危或復發(fā)難治患者。BCL-2抑制劑如艾代拉里斯，通過抑制PI3Kδ信號通路，干擾腫瘤細胞的生存和增殖。這類藥物適用于對其他靶向治療耐藥的患者，但需注意其潛在的免疫相關(guān)副作用，如肝毒性和感染風險。PI3K抑制劑氟達拉濱一種嘌呤類似物，通過干擾DNA合成和修復，抑制腫瘤細胞的增殖。氟達拉濱常與環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗聯(lián)合組成FCR方案，適合年輕、體能狀態(tài)良好的患者，可能實現(xiàn)長期無病生存，尤其對IGHV突變型患者效果顯著?；熕幬锃h(huán)磷酰胺一種烷化劑，通過交聯(lián)DNA鏈，阻止腫瘤細胞的分裂和增殖。環(huán)磷酰胺在FCR方案中與氟達拉濱協(xié)同作用，增強抗腫瘤效果，但需注意其骨髓抑制和感染風險。苯達莫司汀一種雙功能烷化劑，兼具烷化作用和抗代謝作用，對CLL/SLL患者具有較高的緩解率。苯達莫司汀常與利妥昔單抗聯(lián)合使用，適合老年患者或?qū)Ψ_拉濱不耐受的患者。如利妥昔單抗和奧妥珠單抗，通過靶向B細胞表面的CD20抗原，誘導抗體依賴的細胞毒性（ADCC）和補體依賴的細胞毒性（CDC），清除腫瘤細胞。這些藥物在CLL/SLL的治療中廣泛應(yīng)用，尤其與化療或靶向藥物聯(lián)合使用，可顯著提高療效。免疫治療藥物抗CD20單抗通過基因工程改造患者的T細胞，使其表達針對CD19或CD20的嵌合抗原受體（CAR），從而特異性殺傷腫瘤細胞。CAR-T療法對復發(fā)難治患者具有顯著療效，部分患者可實現(xiàn)長期緩解，但需注意細胞因子釋放綜合征（CRS）和神經(jīng)毒性等副作用。CAR-T細胞療法如PD-1/PD-L1抑制劑，通過阻斷腫瘤細胞與免疫細胞之間的抑制性信號，激活T細胞的抗腫瘤作用。這類藥物在CLL/SLL中的應(yīng)用尚處于探索階段，但對某些特定亞型患者可能具有潛在療效。免疫檢查點抑制劑05支持治療與并發(fā)癥管理PART支持治療措施貧血管理對于CLL/SLL患者常見的貧血問題，可通過紅細胞輸注或促紅細胞生成素（EPO）治療來改善癥狀，同時需監(jiān)測鐵代謝狀態(tài)，必要時補充鐵劑。血小板減少處理免疫球蛋白替代療法血小板減少是CLL/SLL患者的重要并發(fā)癥，可通過血小板輸注、促血小板生成藥物（如艾曲波帕）進行治療，同時需評估出血風險，采取預(yù)防措施。對于低丙種球蛋白血癥患者，定期靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）可有效預(yù)防感染，改善生活質(zhì)量。123感染預(yù)防與管理根據(jù)患者的免疫狀態(tài)、治療方案及既往感染史，進行個體化感染風險評估，制定相應(yīng)的預(yù)防策略。感染風險評估推薦患者在治療前接種滅活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），避免使用活疫苗，同時需監(jiān)測抗體滴度，必要時加強接種。疫苗接種對于發(fā)熱或感染癥狀的患者，需及時進行病原學檢查，并根據(jù)結(jié)果選擇廣譜抗生素、抗真菌藥物或抗病毒藥物，必要時聯(lián)合使用?？垢腥局委熥陨砻庖咝圆l(fā)癥CLL/SLL患者可能出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血（AIHA）或免疫性血小板減少性紫癜（ITP），可使用糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗或免疫抑制劑進行治療。腫瘤溶解綜合征（TLS）預(yù)防對于高腫瘤負荷或快速增殖的患者，需密切監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能，使用別嘌呤醇或拉布立酶預(yù)防TLS。心血管并發(fā)癥管理部分靶向藥物（如BTK抑制劑）可能增加心血管事件風險，需定期監(jiān)測血壓、心功能，必要時調(diào)整藥物劑量或更換治療方案。其他并發(fā)癥處理06患者管理與隨訪PART患者教育疾病認知向患者詳細解釋慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤的病因、病理機制、臨床表現(xiàn)及發(fā)展過程，幫助患者正確理解疾病，減少不必要的恐慌。治療方案詳細介紹當前的治療方案，包括化療、靶向治療、免疫治療等，解釋每種治療方法的優(yōu)缺點、可能的副作用及應(yīng)對措施，使患者能夠積極參與治療決策。生活調(diào)整指導患者在日常生活中如何調(diào)整飲食、作息及運動，以增強體質(zhì)，減輕治療帶來的不適，同時避免可能加重病情的因素，如感染、疲勞等。制定詳細的隨訪計劃，包括血液檢查、影像學檢查及骨髓檢查等，以監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)或進展的跡象。隨訪計劃定期檢查教導患者及家屬如何識別病情變化的早期癥狀，如不明原因的發(fā)熱、體重下降、淋巴結(jié)腫大等，以便及時就醫(yī)。癥狀監(jiān)測根據(jù)隨訪結(jié)果，及時調(diào)整治療方案，如藥物劑量、種類等，以優(yōu)化治療效果，減少藥物副作用。藥物調(diào)整生活質(zhì)量評估心理支持定期評估患者的心理狀態(tài)，提供必要的心理支持，如心理咨詢、支持小組等，幫助患者應(yīng)對疾病帶來的心理壓力。030201功能評估通過問卷調(diào)查或訪談，評估患者的日常生活能力、工作能力及社交功能，了解疾病對患者生活質(zhì)量的影響，并制定相應(yīng)的干預(yù)措施。疼痛管理評估患者的疼痛程度，制定個性化的疼痛管理方案，包括藥物治療、物理治療及心理干預(yù)等，以提高患者的舒適度和生活質(zhì)量。07指南實施與推廣PART實施策略多層級推廣通過國家級、省級和地市級三級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)動，將指南內(nèi)容逐步推廣至各級醫(yī)療機構(gòu)，確保指南的廣泛覆蓋和落地實施。制定詳細執(zhí)行計劃建立監(jiān)測機制根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，制定具體的執(zhí)行計劃，明確時間節(jié)點、責任人和資源配置，確保指南的實施有條不紊。通過建立監(jiān)測和評估機制，實時跟蹤指南的實施效果，及時發(fā)現(xiàn)和解決實施過程中遇到的問題，確保指南的順利執(zhí)行。123針對各級醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)生、護士和相關(guān)技術(shù)人員，開展系統(tǒng)的專業(yè)培訓，確保他們掌握指南的核心內(nèi)容和操作要點。培訓與教育專業(yè)培訓將指南內(nèi)容納入醫(yī)學繼續(xù)教育課程，通過線上線下的多種形式，持續(xù)提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和指南執(zhí)行能力。繼續(xù)教育