醫療糾紛案例的法律剖析

劉昭彥律師一、醫療糾紛案件發生和增多的原因分析

醫療糾紛增多的原因基尼系數1、是國際通用的判斷社會財富分配平等程度的指標；進行不平均分配的社會財富基尼系數=——————————————社會財富總額基尼系數最大為“1〞，最小等于“0〞。前者表示居民之間的收入分配絕對不平均，即100％的收入被一個單位的人全部占有了；而后者那么表示居民之間的收入分配絕對平均，即人與人之間收入完全平等，沒有任何差異。

2、判斷社會穩定性的警示指標。目前我國的基尼系數超過0．4的國際警戒線社會財富的分配，過于平均，缺乏社會開展的動力；差距過大，社會不穩定。二、在醫患糾紛中醫院存在的主要問題1醫院存在的主要問題2病歷書寫常見問題1【案例】不利解釋規那么張三借李四款10000元。寫下借條一張“今借款10000圓整〞過了一段時間，張三還了局部，在條上寫到“還欠款7000元〞。又過了一段時間，李四向張三要錢，要7000元。張三說還欠款7000元，是歸還了7000元，還欠3000元。還：huán償付：歸～。償～。Hái依然、仍然。病歷常見問題2病歷書寫存在問題3

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。當上級醫務人員審查修改下級醫務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有無■■出血...…病歷書寫常見問題46、復印病歷存在的問題。復印的內容，頁數、印章。假設缺頁，患者主張后來添加的。主觀病歷醫院是否有提供的義務。7、X光片等影響學資料、病理切片的保管問題?如何對待病歷資料的不完整？李×兵案件鑒定報告病理報告問題×醫院的骨科的一個醫學會鑒定病歷常見問題5病歷的重要性11、病歷是醫療事故鑒定、司法鑒定、訴訟中的最重要的證據?！v是證據◆客觀事實與法律真實。張×琪案▲病歷中的局部材料不是唯一的證據。X片喪失醫療糾紛案件；李×兵脾切除▲舉證責任倒置的法律規定，要求醫院必須做好病歷的管理。沒有了病歷就可能導致敗訴，醫療過程是否有錯、使用的內置物是否合格。2、病歷的特性〔醫院保存〕，決定了必須加強病歷管理?！舨焕忉屢幠敲础艚钘l案還字歧義的解釋問題◆電切綜合癥案◆婦產科嬰兒缺血缺氧性腦病案病歷重要性23、病歷是診治疾病的重要論據，是病人的健康檔案，是臨床教學、科研的珍貴資料；4、是衡量醫院醫護質量和對醫務人員考核的重要指標。病歷的概念衛生部?醫療機構病歷管理規定?第二條內涵——“病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。〞病歷的外延——病歷切片、內置物的說明書、合格證等，都是病歷的組成局部。調整病歷的法律標準病歷書寫本卷須知11、記錄要完整。盡可能記載整個醫療過程。特別提出的是，告知義務〔定期復查〕；醫療器械的合格證、許可文號等有關手續；會診的記錄；輔助檢查的報告單……。能夠判斷出當時的醫療行為是否符合醫療標準不完整后果。2、防止前后矛盾做出對醫院不利的取舍3、按照規定的方式修改?病歷書寫標準?第六條……書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、患者每次門〔急〕診就診應有門〔急〕診病歷記錄。熟人看病，病歷沒有記載，但有處方，舉證困難。

病歷書寫本卷須知2病歷書寫本卷須知3注意及時完成病歷書寫的必要性

患者有權復印病歷，封存病歷

患者復印病歷的時間，假設超過了應當記錄的時間后，又補記了有關病歷材料，就會被動；如死亡記錄在死亡后24小時內完成。

雖然患者復印了病歷，但假設復印病歷的時間較早，補記有關材料在標準規定的時間段內，那么不會留下把柄。

患者復印和封存病歷后，不符合規定的補記，不僅毫無意義，不會作為有效證據使用，還會冠上偽造、涂改病歷的惡名，給醫院造成不利后果和損失。

封存病歷、復印病歷時，要記載具體的時間。病歷保管注意問題1、妥善保管，不要喪失2、嚴格借閱制度，做好借閱、復印記錄3、嚴格按照規定復印病歷4、關于保存期限??醫療機構管理條例實施細那么?53條醫療機構的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。病歷復印注意的問題封存病歷1、發生醫療糾紛時，封存病歷、有關物品是法律的規定；2、封存病歷等有關物品，需要醫患雙方簽章3、關于封存病歷的法律規定，提示醫院必須及時完成病歷的書寫和修改。4、封存病歷時，一定要復印備查。封存的病歷，一般是不能復印的主管病歷局部病歷的封存法律規定?醫療事故處理條例?第十六條發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。第十七條疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保存的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。?醫療機構病歷管理規定?第十九條發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療效勞質量監控的部門或者專〔兼〕職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫療機構負責醫療效勞質量監控的部門或者?！布妗陈毴藛T保管。封存的病歷可以是復印件。醫療法律關系的種類----1醫療行為醫療法律關系種類2法律關系：法律標準所調整的、人們在行為過程中產生的權利和義務為內容的社會關系。醫療法律關系：醫療機構在實施醫療行為過程中，與患者形成的權利義務關系。醫療法律關系的種類1、醫療損害賠償法律關系1.1醫療事故損害賠償1.2非醫療事故損害賠償2、醫療效勞合同法律關系2.1一般醫療效勞合同關系2.2強制醫療效勞合同關系3、缺陷醫療用品引起的產品質量糾紛4、平安保障義務法律關系5、無因管理法律關系醫療法律關系種類·醫療損害賠償關系不需要鑒定的情形舉例醫療法律關系·醫療效勞合同關系

?民事案由規定?二、合同關系108、效勞合同糾紛〔1〕電信效勞合同糾紛〔2〕郵寄效勞合同糾紛〔3〕醫療效勞合同糾紛2、醫療效勞合同關系〔違約〕2.1一般醫療效勞合同關系醫療美容，沒有到達約定的效果醫生做出承諾一定到達某一效果如×醫院的出租司機退費案件；以合同相對性原那么駁回出租汽車司機的訴訟請求2.2強制醫療效勞合同關系強制醫療效勞合同關系強制醫療效勞合同關系醫療法律關系·產品質量法律關系平安保障義務法律關系平安保障義務平安保障義務法律關系醫院本卷須知1、醫療機構的樓梯護欄高度、窗臺的高度、病床位置等設施要符合平安要求，如?綜合醫院設計標準?、?民用建筑設計標準?等2、保安、監控，設施維修與人員到位等等3、電梯等平安設施的安檢4、護理巡查制度的落實，5、在存在危險因素的地方設置提示標志：如在落地玻璃隔斷上標注標志、容易滑倒的地板設置標志、收費地方提示防盜提示等；6、進出人員的一般注意義務。無因管理法律關系

主要是基于以下三種情形：①是醫務人員在醫院外，發現患者而加以治遼；②是對自殺未遂而不愿就醫者，予以救治；不是處于“危急〞的情形，否那么是法定義務。③無監護人在場的情況下，醫院直接針對無行為能力的“非急危〞患者進行的診療行為。

無因管理法律關系的歸責原那么也是過錯原那么，沒有過錯不承擔責任。醫療糾紛的解決途徑與法律責任1、行政處理?條例?38、39、402、刑事責任?刑法?335條醫療事故罪；336條非法行醫罪3、民事賠償?條例?46、47、48醫療事故的行政處理1、提起程序：

1.1醫療機構報告

1.2患者一方申請2、行政處理機關縣級衛生行政機關，二級以上醫療事故或者患者死亡的，報上級衛生行政機關處理。3、申請期限：1年4、無法判定是否是醫療事故的，交由醫學會鑒定5、在行政處理程序中，衛生行政機關有權對醫學會的鑒定進行監督。◆衛生行政機關無權對雙方委托的鑒定結論進行監督。刑事責任法律條文醫療糾紛的民事處理途徑根據條例46－48條規定1、協商解決2、衛生行政機關調解必須是應雙方當事人的請求3、向法院起訴

3.1鑒定不是起訴的前置條件；

3.2醫院能否向法院起訴醫院能否當原告？1、不同觀點2、醫院可以作為原告的理由2.1?民事訴訟法?108條規定：“原告是與本案有直接利害關系的公民、法人和其他組織〞。只要有利害關系，就可以是原告。2.2義務人醫院提起確認之訴有確認利益。提起確認之訴的情況：達不成協議，不起訴，無理糾纏。2.3認為醫院不能起訴的觀點，混淆了權利人和原告，義務人和被告不同概念的涵義，違犯了先定后審的程序錯誤。簽訂協議應注意的問題錯誤協議書舉例一、雙方確認，乙方的醫療行為不存在任何過錯；二、因甲方經濟困難，乙方出于，人道主義，自愿補償甲方元。后經鑒定，醫院有過錯，患者起訴醫院，醫院按照重新起訴的事實進行賠償。原來支付的數額屬于贈與行為，不是賠償。三、雙方均知悉甲方以后治療與本爭議疾病或者相關疾病或者狀況的費用，可能少于或者多于本協議確定的數額，甲方承諾不得因以后實際支出的費用多于本協議確定的數額而再向乙方主張任何權利，乙方承諾不得因甲方實際支出的費用少于本協議確定的數額而向甲方主張返還。四、雙方放棄對本協議的撤銷權和變更權。五、本協議簽訂之日起，雙方及其代理人、親屬、工作人員，不得向包括新聞媒體在內的第三方披露本爭議的內容。六、甲方違反本協議第二條、第四條、第五條規定的，無條件返還乙方依據本協議第一條支付的款項。七、本協議一式份，雙方各持份。八、本協議自雙方簽字或者蓋章生效。甲方：乙方：年月日?合同法?條文第五十四條以下合同，當事人一方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷：

〔一〕因重大誤解訂立的；

〔二〕在訂立合同時顯失公平的。

一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同，受損害方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷。

當事人請求變更的，人民法院或者仲裁機構不得撤銷。

第五十五條有以下情形之一的，撤銷權消滅：

〔一〕具有撤銷權的當事人自知道或者應當知道撤銷事由之日起一年內沒有行使撤銷權；

〔二〕具有撤銷權的當事人知道撤銷事由后明確表示或者以自己的行為放棄撤銷權。

雙方達成賠償協議，一方反悔應否支持1、賠償協議的性質民事合同，有權處分2、一般不能支持，支持的前提是，要么合同無效，要么可以變更和撤銷。前者法院可以主動審查；后者法院不能主動審查，得當事人提出請求。某療養院與郭春啟案件醫院不認可協議BA醫療事故的構成要件1、主觀上有過錯2、違法違規行為3、損害后果。4、因果關系。主體必須是醫療機構及其義務人員，非法行醫的不按照醫療事故處理關于過錯關于過錯2診療護理常規關于違法違規行為1、見關于過錯，過錯主要是以是否有違法違規行為來判斷。2、違法行為包括作為和不作為不作為如：對急危病人拒絕救治，不履行告知義務。

【案例】不履行告知義務——某醫院查體，B超描述了腎臟的大小，略小于正常腎臟大小。主檢醫師沒有腎臟縮小的結論；也沒有提出建議。沒有履行告知義務。過了一段時間后，出現腎功能衰竭、尿毒癥關于損害后果1、方法與條例的規定，擴大了損害后果的外延，?方法?死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的；?條例?患者人身損害2、損害后果是指醫療行為造成的，原發疾病、其他原因造成的損害，不是醫療事故的損害后果?；颊咭环酵鶎⒍喾N原因造成的后果，都向醫院主張，醫院應當注意區分、剔除。▲李×濤交通事故后醫療糾紛案件，有骨折，有腹部損傷?！睢林煌ㄊ鹿屎筢t療糾紛案件骨盆骨折，體內遺留異物關于因果關系1因果關系一個事件引起了另一個事件的發生，我們稱前一個事件是原因，被引起的后一個事件是結果，兩個事件之間存在因果關系。判定標準相當因果關系說須具備兩個要件①、條件關系——該事件是損害發生所必不可少的條件；〔沒有這個因素，事件不可能發生，但有了也不一定發生。如果一定發生，就是必然因果關系了〕②、相當性原那么——該事件實際上增加了損害發生的客觀可能性。按照社會上大多數人的知識經驗水平判斷，如果一個事件可能引起另一事件的發生，而且客觀上確實引起了另一事件的發生，我們說兩事件之間存在因果關系關于因果關系2醫學會鑒定書的用語與法學理論和司法實踐中的矛盾。醫療事故鑒定書關于因果關系的描述中，非常常見的用語是“沒有直接因果關系〞，這個毛病不僅在市，省醫學會也存在。這個毛病對醫院是非常不利的。因為舉證責任倒置，對于是否有因果關系，是否有過錯，由醫院來舉證。鑒定書說“沒有直接因果關系〞，是否有間接因果關系，鑒定書沒有答復。但法律上不管是什么因果關系，直接的、間接的、必然的、還是相當因果關系，只要存在因果關系，就得承擔責任。醫院不能證明沒有間接因果關系，就推定有因果關系。存在這種情況的原因：1987年?方法?第二條本方法所稱的醫療事故，是指在診療護理工作中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的。

衛生部也有類似的規定。現在的?條例?第二條是“過失造成……〞關于因果關系3關于因果關系4關于因果關系5關于四個構成要件具備四個構成要件才是醫療事故，才具備承擔民事責任的根底，缺一不可。醫院詢問的：注射藥品瓶中有異物，沒有后果注射麻醉藥品后過敏，沒有后果介入療法后大出血，死于癌癥晚期多臟器功能衰竭要正確區分行政責任和民事責任衛生廳文件通報的醫療事故，因為病歷書寫不標準，可以定醫療事故衛生部的批復免責事由·不屬于醫療事故的情形1免責事由2關于并發癥關于并發癥的注意與建議免責事由·不屬于醫療事故的情形44、無過錯輸血感染造成不良后果的；醫院有對于血液及其制品進行形式審查的義務，盡到了該義務，就應免責。血站是否需要承擔責任，根據具體情況定，目前的科學檢測手段，再先進的設備都還有檢測不出來的“死角〞。無論是艾滋病還是乙肝，都存在一個“窗口期〞，在這個階段，用現今的醫療檢測手段都是無法檢測出來的，如果一個人在獻血過程中本來潛伏著艾滋病或乙肝病毒，但是由于其正處“窗口期〞，在采血時檢查身體時檢測不出來，最終進入血庫，就不可防止地使得血源質量存在問題。由于這些不可抗拒的因素，無論是醫院還是采血站暫時都無能為力的。5、因患方原因延誤診療導致不良后果的〔受害人過錯〕；患方，包括患者及其親屬。不如實地向醫務人員陳述病情，不遵守醫囑服藥，不接受做必要的檢查治療等情況。使醫務人員在病人發生意外情況時無法順利找到真實病因，以至于延誤治療或者搶救時機，給病人自身造成不良后果。在這種情況下，醫務人員不具有主觀上的過失，因此不構成醫療事故，缺乏承擔責任的根底。多數是混合過錯6、因不可抗力造成不良后果的，如非典初期，不少死亡了，不能要求醫院賠償免責事由·不屬于醫療事故的情形5醫療糾紛的舉證責任舉證責任倒置的涵義1▲舉證的一般原那么是“誰主張，誰舉證〞。倒置就是與一般原那么不一樣。在某些糾紛中，法律為了社會公正，衡平各方當事人的具體情況，直接規定了某種糾紛由誰來舉證。在法律上稱之為“舉證責任倒置〞?！t療糾紛中醫院的舉證責任〔下頁〕▲醫療糾紛中患者的舉證責任舉證責任倒置的涵義2

醫院的舉證責任▲是過錯推定和因果關系推定。不能證明沒有過錯，不能證明沒有因果關系，就推定有過錯，有因果關系。這種程序上的設置，在實體上，醫院承擔責任的概率就大為增加了。如鑒定書中“無法判斷〞“無法查清〞的時候，醫院要承擔不利的后果，但假設不是舉證責任倒置，無法查清時，醫院就勝訴了，如醫院不存在消極舉證或者阻礙舉證的情況?！?，許多案件，在因果關系的中，只能排除與醫療行為無關，不能查清到底是何原因。這種情況下讓醫院承擔責任是沒有道理的?！裟翅t院注射鏈霉素過敏死亡案件。三級醫療事故鑒定排除注射鏈霉素與死亡有關，但死因查不清。法院依據舉證責任倒置，判令醫院承擔責任。上訴人和一審判決均混淆了兩個不同的概念——舉證證明因果關系的義務和舉證證明死亡原因的義務。誰負有申請鑒定的義務？司法實踐中的鑒定問題一方申請醫療事故鑒定，另一方申請醫療過錯鑒定，應當進行何種鑒定應當進行醫療事故鑒定。醫療事故鑒定中包括了過錯的鑒定，選擇醫療事故鑒定，也符合另一方的要求。最高法通知、答記者問、2005座談會最高法民一庭賀小龍博士意見法院和患者抵抗醫療事故的原因分析鑒定機構與醫院的關系醫療事故鑒定中的問題：說理性不強。已經進行法醫學鑒定的，對鑒定結論不服申請醫療事故鑒定的，是否法院支持符合?證據規定?的，應當支持。一方委托的，法院委托的，?證據規定?第二十七條當事人對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結論有異議申請重新鑒定提出證據證明存在以下情形之一的人民法院應予準許

〔一〕鑒定機構或者鑒定人員不具備相關的鑒定資格的；

〔二〕鑒定程序嚴重違法的；

〔三〕鑒定結論明顯依據缺乏的；

〔四〕經過質證認定不能作為證據使用的其他情形。

對有缺陷的鑒定結論，可以通過補充鑒定、重新質證或者補充質證等方法解決的，不予重新鑒定。

第二十八條一方當事人自行委托有關部門作出的鑒定結論另一方當事人有證據足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應予準許。

鑒定不構成醫療事故，

當事人申請法醫學鑒定應否允許1、同前2、法院的做法3、原因，醫療事故鑒定中存在的問題4、對醫療事故鑒定機構和專家的建議增強說理性和論述過程；不要再用“沒有直接因果關系〞盡量防止使用類似于“無明顯過錯〞、“無明顯因果關系〞的表述能否符合訴訟證據規定的形式要件，鑒定人簽名、附鑒定人資格……鑒定過程標準化，事先將雙方的材料送達對方；質證、陳述、辯論

經鑒定不構成醫療事故，但法醫學鑒定有過錯和因果關系，適用何種法律賠償理論上應當按照?條例?賠償理由：醫療事故的概念當事人不能選擇適用法律同一種行為竟和兩種法律關系時，當事人可以選擇一種法律關系起訴。起訴后怎樣適用法律，是法院的權利，不是當事人的權利。醫療行為引起的損害，假設真的存在，就只有一種法律關系，醫療事故損害賠償的法律關系。假設不存在，也就沒有醫療過錯的法律關系。兩個鑒定結論的存在，不是存在兩種法律關系，是法院的證據采信問題，鑒定不是醫療事故，法醫學鑒定有過錯，有后果，法官認為司法鑒定對，完全可以按照醫療事故賠償。否那么就會出現流行的錯誤，由鑒定結論確定法律關系，不是由案件事實確定法律關系。立法機構對醫療糾紛和非醫療糾紛確定不同的賠付標準，是綜合考慮后的制度設計。醫療機構的性質，醫學的性質，促進社會的文明進步等關于阻礙舉證與消極舉證1、一個是患者阻礙舉證，如醫院有證據證明患者已經拿走了所有的病例等材料，無法進行鑒定，這種情況下應推定醫院的主張成立。另外一個在舉證責任當中的阻礙是拒不交出證據或拒不接受檢查，檢查涉及到人身自由。醫生要求檢查，病人拒絕檢查。2、醫院的阻礙舉證與消極舉證某療養院與郭×啟案件，療養院沒有申請鑒定，法院推定過錯，判令療養院承擔責任，向外院大夫追償，外院大夫承擔責任。3、尸體解剖與消極舉證尸體解剖與消極舉證尸體解剖與消極舉證需要尸解的情形1、不能確定死因