呼吸系統(tǒng)疾病診治歡迎參加呼吸系統(tǒng)疾病診治專題講座。本課程將全面介紹呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療方法，從基礎(chǔ)解剖生理知識(shí)到臨床實(shí)踐技能，幫助醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)和處理能力。目錄呼吸系統(tǒng)解剖與生理探討呼吸系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和功能常見癥狀和體征詳解呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)診斷方法介紹各種檢查手段及其臨床應(yīng)用常見呼吸系統(tǒng)疾病講解各類疾病的特點(diǎn)及鑒別診斷治療原則闡述不同疾病的治療策略預(yù)防和康復(fù)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)上呼吸道包括鼻腔、鼻竇、咽和喉。上呼吸道負(fù)責(zé)空氣的初步過(guò)濾、加溫和加濕，是呼吸系統(tǒng)的第一道防線。鼻腔內(nèi)的纖毛和黏液可以捕獲空氣中的大顆粒物質(zhì)，防止其進(jìn)入下呼吸道。下呼吸道包括氣管、支氣管和細(xì)支氣管。氣管從喉部延伸，在胸腔內(nèi)分為左右主支氣管，進(jìn)入肺臟后繼續(xù)分支形成細(xì)支氣管，最終到達(dá)肺泡。支氣管壁含有軟骨、平滑肌和彈性纖維，能調(diào)節(jié)氣流。肺部結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)生理功能氣體交換肺泡與毛細(xì)血管之間進(jìn)行氧氣和二氧化碳的交換，是呼吸系統(tǒng)最基本的功能。氧氣通過(guò)擴(kuò)散進(jìn)入血液，被紅細(xì)胞中的血紅蛋白結(jié)合后運(yùn)輸?shù)饺斫M織；同時(shí)，二氧化碳從血液中擴(kuò)散到肺泡，然后排出體外。調(diào)節(jié)酸堿平衡呼吸系統(tǒng)通過(guò)調(diào)節(jié)二氧化碳的排出量來(lái)維持體內(nèi)酸堿平衡。呼吸頻率增加可使血液中二氧化碳含量降低，pH值升高；呼吸抑制則導(dǎo)致二氧化碳潴留，pH值下降。防御功能呼吸道上皮細(xì)胞、纖毛、分泌的黏液以及肺泡巨噬細(xì)胞共同構(gòu)成了呼吸系統(tǒng)的防御機(jī)制，可以清除吸入的微生物和顆粒物。此外，肺還參與某些物質(zhì)的代謝，如血管緊張素的轉(zhuǎn)化。常見癥狀：咳嗽臨床特點(diǎn)觀察咳嗽的頻率、性質(zhì)、時(shí)間規(guī)律、誘發(fā)因素及伴隨癥狀病因分析感染性、刺激性、過(guò)敏性、反流性等多種病因需鑒別定義和分類保護(hù)性反射動(dòng)作，可分為急性（<3周）、亞急性（3-8周）和慢性（>8周）咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，也是患者就診的主要原因。急性咳嗽多由上呼吸道感染引起，慢性咳嗽則需要考慮慢性支氣管炎、哮喘、胃食管反流等多種可能。夜間或清晨咳嗽常見于哮喘，而進(jìn)食后加劇的咳嗽提示可能存在反流性疾病。常見癥狀：咳痰痰液特征可能的病因診斷意義白色泡沫樣痰肺水腫提示左心功能不全黃綠色膿痰細(xì)菌感染常見于肺炎、支氣管擴(kuò)張鐵銹色痰肺炎球菌感染肺炎球菌性肺炎特征血性痰肺結(jié)核、肺癌等需警惕嚴(yán)重疾病可能大量稀薄痰支氣管擴(kuò)張常見于晨起時(shí)排出痰液檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷的重要手段。除觀察痰液的顏色和性狀外，還應(yīng)關(guān)注痰量、氣味及排痰時(shí)間規(guī)律。痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)有助于明確病原體及指導(dǎo)抗生素使用。慢性咳痰患者應(yīng)警惕支氣管擴(kuò)張癥和慢性支氣管炎的可能。常見癥狀：呼吸困難定義和分級(jí)呼吸困難是患者主觀感受到的呼吸不適或費(fèi)力感。可采用mMRC（改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)）呼吸困難量表進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)（僅在劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)）至4級(jí)（穿衣或行走數(shù)步即感困難）。常見原因呼吸系統(tǒng)疾病（阻塞性或限制性通氣功能障礙）、心血管系統(tǒng)疾病（心力衰竭）、血液系統(tǒng)疾病（貧血）、代謝性疾病及神經(jīng)肌肉疾病等均可導(dǎo)致呼吸困難。鑒別診斷需根據(jù)起病急緩、誘因、伴隨癥狀以及體格檢查和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別。急性呼吸困難常見于肺栓塞、急性左心衰、氣胸等；慢性進(jìn)行性呼吸困難多見于COPD和間質(zhì)性肺疾病。常見癥狀：胸痛特征描述胸痛的性質(zhì)（刺痛、壓榨感、燒灼感）、部位、放射情況、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)和緩解因素以及伴隨癥狀對(duì)鑒別診斷至關(guān)重要。胸膜性疼痛常因呼吸加重，心源性疼痛多為壓榨感并可放射至左肩和頸部。病因分析呼吸系統(tǒng)疾病（肺炎、氣胸、肺栓塞）、心血管疾病（心肌梗死、主動(dòng)脈夾層）、消化系統(tǒng)疾病（食管炎、膽道疾病）以及胸壁疾病（肋軟骨炎）等均可引起胸痛。需注意心源性與非心源性胸痛的鑒別。急性胸痛的處理對(duì)于突發(fā)性劇烈胸痛，應(yīng)緊急排除致命性疾病如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸。基本檢查包括心電圖、心肌酶、D-二聚體、胸部影像學(xué)檢查等，必要時(shí)進(jìn)行心臟超聲和CT血管造影。常見癥狀：咯血定義和分類咯血是指血液從呼吸道排出的癥狀。按量可分為：少量（<100ml/24h）、中量（100-500ml/24h）和大量（>500ml/24h）咯血。常見病因支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺部腫瘤、支氣管炎和肺炎是咯血的常見病因。在不同地區(qū)和年齡段，主要病因有所差異。緊急處理大量咯血為危急重癥，應(yīng)立即評(píng)估氣道通暢情況，保持側(cè)臥位，必要時(shí)氣管插管，給予止血藥物，明確出血部位后考慮介入栓塞或手術(shù)治療。咯血患者需與咽部出血和上消化道出血相鑒別。咯血的血液常為鮮紅色，呈泡沫狀，混有痰液，pH呈堿性；而嘔血常為暗紅色或咖啡色，可混有食物殘?jiān)琾H呈酸性。對(duì)反復(fù)咯血患者，應(yīng)積極尋找病因并針對(duì)性治療。體征檢查：視診呼吸頻率成人正常呼吸頻率為12-20次/分鐘。呼吸頻率增快（>24次/分鐘）提示可能存在呼吸系統(tǒng)或代謝性疾病；呼吸減慢（<12次/分鐘）多見于中樞抑制狀態(tài)，如藥物中毒、顱內(nèi)壓增高等。呼吸型態(tài)觀察呼吸深度、節(jié)律和呼吸運(yùn)動(dòng)類型。Kussmaul呼吸（深快呼吸）多見于代謝性酸中毒；Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）常見于腦血管疾病和重度心衰；使用輔助呼吸肌提示存在呼吸困難。胸廓異常觀察胸廓形態(tài)、對(duì)稱性及呼吸運(yùn)動(dòng)。桶狀胸（肺氣腫特征）、胸廓不對(duì)稱（氣胸、胸腔積液）、肋間隙增寬或縮小、吸氣性凹陷（上氣道阻塞）等均為重要體征。體征檢查：觸診胸廓擴(kuò)張度正常呼吸時(shí)，胸廓應(yīng)左右對(duì)稱擴(kuò)張。檢查時(shí)，醫(yī)生雙手拇指放在患者背部脊柱兩側(cè)，其余四指環(huán)抱胸壁，觀察吸氣時(shí)兩拇指間距離的變化。正常成人深吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張度應(yīng)≥5cm。擴(kuò)張度減低或不對(duì)稱見于胸膜炎、胸腔積液、肺不張和支氣管阻塞等疾病。單側(cè)擴(kuò)張度減低提示該側(cè)肺部病變；雙側(cè)減低常見于肺氣腫和間質(zhì)性肺疾病。語(yǔ)音震顫?rùn)z查者雙手掌面分別貼于患者胸壁對(duì)稱部位，令患者說(shuō)"一二三"，感知振動(dòng)的強(qiáng)弱。正常情況下，雙側(cè)語(yǔ)音震顫強(qiáng)度應(yīng)對(duì)稱。語(yǔ)音震顫增強(qiáng)見于肺實(shí)變和空洞；減弱或消失見于胸腔積液、氣胸和肺氣腫。該體征有助于初步判斷肺部病變的性質(zhì)和范圍，為進(jìn)一步檢查提供線索。胸膜摩擦感當(dāng)胸膜發(fā)炎時(shí)，可在患者深呼吸時(shí)用手掌感知胸壁的摩擦感。胸膜摩擦感呈現(xiàn)為隨呼吸運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)的粗糙感覺(jué)，主要見于干性胸膜炎。胸膜摩擦感的存在提示胸膜病變，需與胸壁皮下組織捻發(fā)音相區(qū)別。檢查時(shí)應(yīng)注意避免引起患者不必要的疼痛，特別是對(duì)胸痛明顯的患者。體征檢查：叩診1正常肺部叩診音在正常肺組織區(qū)域叩診時(shí)，可聞及清脆有回聲的聲音，稱為清音。清音在不同部位略有差異，例如肺尖部較肺底部較高而短促。了解正常叩診音特點(diǎn)是識(shí)別異常的基礎(chǔ)。2病理性叩診音濁音：聲音低沉無(wú)回聲，見于肺實(shí)變、胸腔積液；鼓音：聲音低而長(zhǎng)，類似鼓聲，見于氣胸；過(guò)清音：聲音更高更響，見于肺氣腫。病理性叩診音的分布范圍和程度可反映病變的性質(zhì)和范圍。3叩診技巧叩診時(shí)，左手中指指間關(guān)節(jié)緊貼胸壁表面，右手中指彎曲成錘狀，快速垂直叩擊左手中指，并注意聲音特點(diǎn)。叩診應(yīng)遵循對(duì)稱性比較原則，由上到下、由前到后系統(tǒng)進(jìn)行。體征檢查：聽診聽診是呼吸系統(tǒng)檢查的核心步驟，可提供豐富的診斷信息。正常呼吸音在肺野區(qū)為肺泡呼吸音，在支氣管附近為支氣管呼吸音。常見的異常呼吸音包括啰音（細(xì)小、中等和粗大濕啰音）、哮鳴音、干啰音和胸膜摩擦音等。聽診應(yīng)遵循對(duì)稱性比較原則，囑患者深呼吸，保持口部張開。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)10×10^9/L白細(xì)胞正常值成人正常白細(xì)胞計(jì)數(shù)范圍為4-10×10^9/L50-70%中性粒細(xì)胞比例正常情況下中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞的百分比<10mg/LC反應(yīng)蛋白正常值CRP是評(píng)估炎癥程度的重要指標(biāo)血常規(guī)檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷的基礎(chǔ)項(xiàng)目。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類對(duì)判斷感染性疾病有重要價(jià)值，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高伴中性粒細(xì)胞比例升高提示細(xì)菌感染；而病毒感染早期可表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞比例增高。嗜酸性粒細(xì)胞增多見于過(guò)敏性疾病和寄生蟲感染。C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)是評(píng)估炎癥程度的常用指標(biāo)，在肺炎、結(jié)核等疾病中明顯升高。血?dú)夥治隹稍u(píng)估氧合功能和酸堿平衡狀態(tài)，對(duì)呼吸衰竭的診斷和分型具有關(guān)鍵意義。實(shí)驗(yàn)室檢查：痰液檢查痰培養(yǎng)用于分離和鑒定致病微生物，指導(dǎo)抗生素選擇痰細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤細(xì)胞或特殊細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞抗酸桿菌檢查結(jié)核病診斷的重要方法，包括涂片和培養(yǎng)分子生物學(xué)檢測(cè)PCR等方法快速檢測(cè)特定病原體痰液檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷的重要方法，特別是對(duì)感染性和腫瘤性疾病。采集痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意早晨第一口痰，且應(yīng)取深部痰液，避免唾液污染。痰液涂片可直接觀察到細(xì)菌或真菌，而痰培養(yǎng)則需要2-7天時(shí)間。對(duì)于疑似結(jié)核病患者，需進(jìn)行痰抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)，必要時(shí)采用GeneXpert等分子檢測(cè)方法提高檢出率。影像學(xué)檢查：胸部X線適應(yīng)癥胸部X線檢查是呼吸系統(tǒng)疾病最基本、應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)檢查方法，具有簡(jiǎn)便、快速、經(jīng)濟(jì)、輻射劑量低等優(yōu)點(diǎn)，適用于各種呼吸系統(tǒng)疾病的初步篩查。對(duì)于疑似肺炎、結(jié)核、肺癌、氣胸、胸腔積液等疾病的患者，胸部X線檢查是必不可少的基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目。此外，在慢性疾病隨訪和健康體檢中也有重要應(yīng)用。正常影像正常胸部X線片顯示肺野透亮，肺紋理清晰，肺門結(jié)構(gòu)自然，縱隔輪廓清楚，膈肌光滑呈弧形，肋骨和胸椎顯示正常。需注意的是，某些正常解剖結(jié)構(gòu)如肩胛骨、乳房、肋骨交叉等可能在X線片上形成投影重疊，造成假象。熟悉正常X線表現(xiàn)是識(shí)別異常的基礎(chǔ)。常見異常表現(xiàn)浸潤(rùn)影：常見于肺炎、結(jié)核，表現(xiàn)為斑片狀或片狀密度增高影。肺結(jié)節(jié)：直徑≤3cm的圓形或類圓形密度增高影，多考慮肺部腫瘤、結(jié)核結(jié)節(jié)等。胸腔積液表現(xiàn)為肋膈角變鈍、均勻密度增高影；氣胸表現(xiàn)為胸膜線和肺組織塌陷；肺氣腫表現(xiàn)為肺野透亮度增高，膈肌低平，肺紋理稀疏。影像學(xué)檢查：CT高分辨CT(HRCT)高分辨CT使用薄層掃描技術(shù)（1-2mm厚），特別適合于顯示細(xì)微的肺組織結(jié)構(gòu)和病變。在間質(zhì)性肺疾病的診斷中具有極高價(jià)值，可顯示間質(zhì)纖維化、蜂窩肺、磨玻璃影和細(xì)支氣管擴(kuò)張等微小改變。HRCT對(duì)早期間質(zhì)性肺疾病的檢出率明顯高于常規(guī)X線片，且有助于疾病嚴(yán)重程度評(píng)估和預(yù)后判斷。增強(qiáng)CT靜脈注射造影劑后進(jìn)行CT掃描，可更好地顯示血管結(jié)構(gòu)和病變的血供情況。肺栓塞的診斷主要依靠CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損。增強(qiáng)CT也有助于鑒別肺部腫瘤的良惡性，惡性腫瘤多呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化；對(duì)縱隔淋巴結(jié)的評(píng)估也更為準(zhǔn)確。CT引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)于難以通過(guò)支氣管鏡到達(dá)的周圍型肺部病變，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是獲取病理診斷的重要手段。這種方法在肺癌診斷中應(yīng)用廣泛，尤其是位于胸膜下的病變。操作過(guò)程中需密切注意氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的呼吸功能及凝血功能。肺功能檢查阻塞性疾病限制性疾病肺功能檢查是評(píng)估呼吸系統(tǒng)功能的客觀方法，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、分類、嚴(yán)重程度評(píng)估和療效觀察具有重要價(jià)值。肺量計(jì)檢查可測(cè)定肺容積和通氣功能，主要包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC比值等指標(biāo)。阻塞性通氣功能障礙（如COPD、哮喘）表現(xiàn)為FEV1/FVC降低；限制性通氣功能障礙（如間質(zhì)性肺疾病）表現(xiàn)為FVC降低而FEV1/FVC正常或升高。支氣管鏡檢查適應(yīng)癥支氣管鏡檢查適用于原因不明的咳嗽、咯血、喘息和肺部陰影的病因診斷，以及氣道異物取出、疑難感染和肺癌的診斷。可進(jìn)行活檢、刷檢、灌洗和經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)等取樣操作。操作流程檢查前需禁食禁水4-6小時(shí)，簽署知情同意書。局部麻醉后經(jīng)鼻或口插入支氣管鏡，系統(tǒng)觀察氣道情況。整個(gè)過(guò)程需監(jiān)測(cè)患者的生命體征，特別是血氧飽和度。檢查時(shí)間一般不超過(guò)30分鐘。并發(fā)癥預(yù)防常見并發(fā)癥包括低氧血癥、出血、氣道痙攣和氣胸等。預(yù)防措施包括檢查前充分評(píng)估患者狀況，操作中嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持氣道通暢，活檢時(shí)避開血管豐富區(qū)域，術(shù)后密切觀察生命體征變化。急性上呼吸道感染病因90%以上的急性上呼吸道感染由病毒引起，包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。其余由細(xì)菌如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等引起。季節(jié)因素、人群聚集和免疫功能下降是重要的誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)主要癥狀包括鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、頭痛和發(fā)熱等。病毒性感染多伴有咽部充血但無(wú)膿性分泌物；細(xì)菌性感染可見咽部膿性分泌物和扁桃體腫大。全身癥狀輕重不一，病程通常為5-7天。診斷和治療診斷主要基于典型臨床表現(xiàn)，一般不需特殊檢查。治療以對(duì)癥支持為主，包括充分休息、多飲水、退熱和緩解癥狀的藥物。病毒性感染無(wú)需抗生素；疑似細(xì)菌感染且癥狀明顯者可考慮短程抗生素治療。慢性支氣管炎定義和病因慢性支氣管炎是指任何原因引起的持續(xù)存在咳嗽、咳痰癥狀達(dá)到每年至少3個(gè)月，且連續(xù)2年以上的慢性支氣管炎癥狀。主要病因包括吸煙、職業(yè)粉塵或有害氣體吸入、大氣污染和反復(fù)呼吸道感染等。長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致支氣管黏膜和黏膜下腺體慢性炎癥，引起支氣管黏液分泌增多和纖毛清除功能障礙，最終可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)和功能改變。臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，尤其在清晨和寒冷季節(jié)加重。痰液通常為白色黏液性，感染期可變?yōu)辄S膿性。隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)氣促，特別是在活動(dòng)時(shí)。體檢可聞及散在干、濕啰音，但早期可無(wú)明顯體征。頻繁急性發(fā)作可導(dǎo)致病情進(jìn)展和肺功能下降，最終發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要基于臨床癥狀：持續(xù)咳嗽、咳痰至少3個(gè)月/年，連續(xù)2年以上；排除其他可引起類似癥狀的疾病如支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、哮喘等。輔助檢查包括胸部X線（排除其他疾病）、肺功能（評(píng)估有無(wú)氣流受限）和痰培養(yǎng)（確定感染情況）。需特別與哮喘和支氣管擴(kuò)張癥相鑒別。慢性阻塞性肺疾病（COPD）定義和分類COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和可治療的常見疾病，氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展。根據(jù)肺功能和癥狀嚴(yán)重程度，GOLD指南將COPD分為四級(jí)（A-D級(jí)），用于指導(dǎo)臨床治療。危險(xiǎn)因素?zé)煵轃熿F是最主要的危險(xiǎn)因素，包括主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙。職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸、空氣污染、反復(fù)呼吸道感染和遺傳因素（如α1-抗胰蛋白酶缺乏癥）也是重要危險(xiǎn)因素。診斷流程診斷基于癥狀（慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難）、暴露史和肺功能檢查。肺功能顯示持續(xù)氣流受限（支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.7）是確診的關(guān)鍵。需排除哮喘、心力衰竭等其他導(dǎo)致氣流受限的疾病。3COPD的治療原則氧療和呼吸康復(fù)長(zhǎng)期氧療改善低氧血癥，延長(zhǎng)壽命藥物治療支氣管擴(kuò)張劑和抗炎藥物緩解癥狀戒煙最有效的干預(yù)措施，延緩肺功能下降戒煙是COPD治療的基石，能明顯延緩肺功能下降速度。藥物治療主要包括支氣管擴(kuò)張劑（β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿類）和抗炎藥物（吸入糖皮質(zhì)激素）。根據(jù)GOLD分級(jí)采用階梯式治療方案，輕度患者使用短效支氣管擴(kuò)張劑，而重度患者則需長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)于重度COPD患者，長(zhǎng)期家庭氧療（每天>15小時(shí)）可改善生存率。呼吸康復(fù)訓(xùn)練能增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量。急性加重期需加強(qiáng)支氣管擴(kuò)張治療，使用全身性糖皮質(zhì)激素和適當(dāng)?shù)目股亍?duì)于終末期患者，可考慮肺減容術(shù)或肺移植。支氣管哮喘定義和病理生理哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，特征為氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限。病理生理基礎(chǔ)是慢性氣道炎癥導(dǎo)致氣道上皮損傷，平滑肌增厚，杯狀細(xì)胞增生和黏液分泌增多。臨床表現(xiàn)典型癥狀包括反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽，常于夜間或清晨加重。癥狀可被過(guò)敏原、運(yùn)動(dòng)、冷空氣、呼吸道感染等誘發(fā)，使用支氣管擴(kuò)張劑后可迅速緩解。診斷方法診斷基于典型癥狀、可逆性氣流受限的證據(jù)和排除其他疾病。肺功能顯示FEV1/FVC降低，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1增加≥12%且≥200ml提示氣流受限可逆。支氣管激發(fā)試驗(yàn)和呼出氣一氧化氮測(cè)定有助于確診。哮喘的治療長(zhǎng)期控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘控制的一線藥物，能有效抑制氣道炎癥，減少癥狀和急性發(fā)作。劑量應(yīng)根據(jù)哮喘嚴(yán)重程度個(gè)體化調(diào)整。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）與ICS聯(lián)合使用效果優(yōu)于單用ICS，但LABA不應(yīng)單獨(dú)使用。白三烯受體拮抗劑對(duì)特定患者如運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘有效。快速緩解藥物短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）如沙丁胺醇是首選的癥狀緩解藥物，能快速緩解支氣管痙攣。SABA應(yīng)按需使用，過(guò)度使用提示哮喘控制不良。急性重癥哮喘發(fā)作時(shí)，需使用全身性糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)給予氧療和靜脈支氣管擴(kuò)張劑。抗生素僅在合并細(xì)菌感染時(shí)使用。個(gè)體化治療方案哮喘治療采用階梯式方案，根據(jù)癥狀控制情況調(diào)整用藥強(qiáng)度。控制良好至少3個(gè)月后可嘗試降階治療；控制不良則需升階治療。制定個(gè)體化哮喘行動(dòng)計(jì)劃，教育患者監(jiān)測(cè)癥狀、正確使用吸入裝置，識(shí)別和避免誘發(fā)因素。對(duì)于重癥難治性哮喘，可考慮生物制劑如抗IgE單抗奧馬珠單抗。肺炎社區(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外獲得的肺實(shí)質(zhì)感染，常見病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和肺炎支原體等。患者多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，重癥可出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥。診斷依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)。根據(jù)肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI或CURB-65），決定是否需要住院治療。醫(yī)院獲得性肺炎指住院48小時(shí)后或出院后2周內(nèi)發(fā)生的肺炎，常由耐藥菌如銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和多種耐藥腸桿菌科細(xì)菌引起。醫(yī)院獲得性肺炎病死率較高，治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥譜和患者風(fēng)險(xiǎn)因素選擇廣譜抗生素，并及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。病原體分類細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，特點(diǎn)是急起高熱、咳膿痰、白細(xì)胞升高。非典型病原體：包括支原體、衣原體和軍團(tuán)菌，常表現(xiàn)為干咳、全身癥狀明顯但體征相對(duì)較輕。病毒性肺炎多見于兒童和免疫功能低下者，如流感病毒、呼吸道合胞病毒等。肺炎的診斷臨床表現(xiàn)典型肺炎表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰、胸痛和呼吸困難。體征可見呼吸頻率增快、叩診濁音、聽診濕啰音和支氣管呼吸音。老年人可能表現(xiàn)不典型，如意識(shí)改變、食欲下降和無(wú)原因發(fā)熱，缺乏典型呼吸道癥狀。影像學(xué)特點(diǎn)胸部X線是確診肺炎的基本檢查，典型表現(xiàn)為肺葉或肺段實(shí)變影，可伴有氣管支氣管征和胸腔積液。CT對(duì)早期肺炎和復(fù)雜肺炎（如壞死、空洞、膿腫）的發(fā)現(xiàn)更為敏感，對(duì)于X線陰性但臨床高度懷疑的患者有重要價(jià)值。病原學(xué)檢查包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液檢查和血清學(xué)檢測(cè)。在使用抗生素前采集標(biāo)本，以提高病原體檢出率。對(duì)于重癥肺炎患者，可考慮支氣管鏡灌洗液或肺泡灌洗液檢查。分子生物學(xué)技術(shù)如PCR可快速檢測(cè)難培養(yǎng)的病原體。肺炎的治療抗生素選擇社區(qū)獲得性肺炎輕癥可選擇β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類口服治療；重癥需靜脈應(yīng)用廣譜抗生素如第三代頭孢+氟喹諾酮或碳青霉烯類。醫(yī)院獲得性肺炎應(yīng)考慮覆蓋耐藥菌。抗生素治療療程一般為5-7天，重癥或特殊病原體可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。支持治療包括充分氧療、液體管理、營(yíng)養(yǎng)支持和解熱鎮(zhèn)痛。嚴(yán)重呼吸窘迫患者可能需要無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。體位引流有助于清除氣道分泌物。重癥肺炎需監(jiān)測(cè)生命體征、氧合狀況和器官功能。并發(fā)癥預(yù)防早期活動(dòng)可預(yù)防靜脈血栓形成和減少肺不張。對(duì)于老年人和高危患者，需關(guān)注吞咽功能，預(yù)防誤吸性肺炎。積極控制基礎(chǔ)疾病如糖尿病和心力衰竭，定期評(píng)估治療效果，必要時(shí)調(diào)整治療方案。支氣管擴(kuò)張癥病因和病理支氣管擴(kuò)張癥是支氣管壁受損導(dǎo)致的不可逆性擴(kuò)張，主要由反復(fù)感染、免疫缺陷、基因異常等引起。原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、囊性纖維化、過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病等是常見的病因。病理上表現(xiàn)為支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞、彈性纖維和平滑肌損傷，導(dǎo)致支氣管異常擴(kuò)張，纖毛清除功能受損，形成感染-炎癥-損傷的惡性循環(huán)。臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰（尤其是晨起時(shí)）和反復(fù)呼吸道感染。約50%的患者有咯血史，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大咯血。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)呼吸困難和慢性呼吸衰竭。體檢時(shí)可聞及持續(xù)性中、粗濕啰音，尤其在下肺野。晚期可出現(xiàn)杵狀指（趾）和紫紺。急性加重期癥狀明顯加重，痰量和膿性增加。診斷標(biāo)準(zhǔn)高分辨CT是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，典型表現(xiàn)為支氣管內(nèi)徑增寬，內(nèi)徑大于伴行動(dòng)脈，支氣管壁增厚，可見"火車軌道征"和"印戒征"。補(bǔ)充檢查包括肺功能（評(píng)估通氣功能）、痰培養(yǎng)（明確病原體）和支氣管鏡（了解氣道炎癥情況和排除異物）。新診斷患者應(yīng)篩查病因，包括免疫球蛋白檢測(cè)、纖毛功能和基因檢測(cè)等。支氣管擴(kuò)張癥的治療藥物治療抗菌治療是基礎(chǔ)，急性加重期根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適抗生素，療程通常為10-14天。反復(fù)急性加重者可考慮長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。支氣管擴(kuò)張劑和祛痰藥有助于緩解癥狀和排痰。嚴(yán)重咯血時(shí)需使用止血藥物，必要時(shí)考慮介入栓塞治療。姿位引流體位引流是非藥物治療的核心，通過(guò)特定姿勢(shì)利用重力促進(jìn)痰液排出。配合胸部叩擊、振動(dòng)和呼吸訓(xùn)練效果更佳。患者應(yīng)學(xué)習(xí)正確的排痰技術(shù)，堅(jiān)持每天2-3次，每次20-30分鐘的體位引流訓(xùn)練。使用正壓呼氣裝置（PEP）可增強(qiáng)排痰效果。手術(shù)適應(yīng)癥局限性支氣管擴(kuò)張癥經(jīng)保守治療效果不佳時(shí)可考慮手術(shù)切除。大咯血、反復(fù)肺感染控制不良、肺功能進(jìn)行性下降是手術(shù)的主要適應(yīng)癥。術(shù)前需全面評(píng)估患者的肺功能和病變范圍，確保手術(shù)安全。對(duì)于彌漫性病變或肺功能嚴(yán)重受損的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需慎重考慮。肺結(jié)核流行病學(xué)結(jié)核病是全球最主要的傳染病之一，約1/4的人口感染結(jié)核菌。中國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，每年新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者約90萬(wàn)例。艾滋病、糖尿病和免疫抑制治療是重要的高危因素。傳播途徑主要通過(guò)飛沫傳播，病原體為結(jié)核分枝桿菌。活動(dòng)性肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏時(shí)釋放含菌飛沫，被易感者吸入后引起感染。環(huán)境因素如通風(fēng)不良、人口密集等增加傳播風(fēng)險(xiǎn)。臨床分類根據(jù)病變活動(dòng)性分為原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)性結(jié)核。原發(fā)性結(jié)核多見于兒童，表現(xiàn)為原發(fā)復(fù)合征；繼發(fā)性結(jié)核多由既往感染內(nèi)源性重活或外源性再感染所致，常累及肺上葉，易形成空洞。肺結(jié)核的診斷影像學(xué)表現(xiàn)典型影像表現(xiàn)為肺上葉浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、空洞和纖維化痰菌檢查痰涂片抗酸染色和培養(yǎng)是確診的金標(biāo)準(zhǔn)2分子生物學(xué)檢測(cè)GeneXpertMTB/RIF可快速檢測(cè)結(jié)核菌及其利福平耐藥性3結(jié)核菌素試驗(yàn)皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)和γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)用于感染篩查肺結(jié)核的診斷綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)和病原學(xué)檢查。胸部X線和CT是篩查和評(píng)估病變的基礎(chǔ)方法，典型表現(xiàn)為肺上葉后段或下葉尖段的斑片影、結(jié)節(jié)和空洞，伴有衛(wèi)星灶和胸膜增厚。痰涂片抗酸染色陽(yáng)性率約30-70%，培養(yǎng)陽(yáng)性率更高但需2-8周時(shí)間。GeneXpertMTB/RIF等分子生物學(xué)方法可在數(shù)小時(shí)內(nèi)同時(shí)檢測(cè)結(jié)核菌及耐藥性，對(duì)痰涂片陰性患者尤為重要。結(jié)核菌素試驗(yàn)和γ干擾素釋放試驗(yàn)有助于篩查結(jié)核感染，但不能區(qū)分潛伏感染和活動(dòng)性疾病。對(duì)于痰檢陰性而高度懷疑的患者，支氣管鏡或CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢可提高診斷率。肺結(jié)核的治療治療階段藥物組合療程注意事項(xiàng)強(qiáng)化期異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇2個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能和視力繼續(xù)期異煙肼+利福平4個(gè)月確保規(guī)律服藥耐多藥結(jié)核根據(jù)藥敏結(jié)果個(gè)體化用藥18-24個(gè)月至少5種有效藥物預(yù)防性治療異煙肼單藥或與利福平聯(lián)用3-9個(gè)月適用于潛伏感染肺結(jié)核治療的基本原則是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程服藥。標(biāo)準(zhǔn)方案包括2個(gè)月的強(qiáng)化期（HRZE）和4個(gè)月的繼續(xù)期（HR），療程共6個(gè)月。為防止耐藥性產(chǎn)生，強(qiáng)調(diào)直接督導(dǎo)下的治療策略（DOTS）。患者應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下服藥，確保治療依從性。肺癌25%全球癌癥死亡比例肺癌是全球癌癥死亡的首要原因85%吸煙相關(guān)性肺癌患者中約85%與吸煙有關(guān)19%5年生存率總體5年生存率僅為19%肺癌是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。吸煙是最主要的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期吸煙者肺癌風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的20倍。其他危險(xiǎn)因素包括被動(dòng)吸煙、氡氣接觸、石棉接觸、空氣污染和職業(yè)暴露。遺傳因素也在肺癌發(fā)病中起重要作用，特別是不吸煙女性肺腺癌患者。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)，肺癌主要分為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(SCLC)。NSCLC約占80-85%，包括腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌。SCLC占15-20%，惡性程度高，早期即可出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移。病理分型對(duì)治療策略選擇和預(yù)后評(píng)估具有決定性意義。肺癌的臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽是最常見癥狀，性質(zhì)可從刺激性干咳到痰中帶血。中央型肺癌可引起支氣管阻塞，導(dǎo)致喘息、憋氣和肺不張。胸痛多為刺痛或鈍痛，尤其在胸膜受累時(shí)更為明顯。大咯血提示病變侵犯大血管，是危急癥狀。胸外癥狀食欲不振、體重減輕和疲乏是常見的全身癥狀。肺尖部腫瘤侵犯胸壁神經(jīng)可引起Pancoast綜合征，表現(xiàn)為肩臂疼痛和Horner綜合征。腫瘤壓迫上腔靜脈可導(dǎo)致面部水腫和頸靜脈怒張，稱為上腔靜脈綜合征。肺外表現(xiàn)肺癌可引起多種肺外表現(xiàn)，如杵狀指、皮肌炎、多發(fā)性肌病和庫(kù)欣綜合征等，這些被稱為肺癌的副瘤綜合征。內(nèi)分泌異常包括抗利尿激素分泌異常綜合征、高鈣血癥和Cushing綜合征，主要見于小細(xì)胞肺癌。肺癌的診斷影像學(xué)檢查胸部X線是初篩工具，可顯示肺部結(jié)節(jié)和腫塊。胸部CT是肺癌診斷和分期的主要手段，能清晰顯示病變大小、位置、形態(tài)和與周圍組織的關(guān)系。PET-CT對(duì)腫瘤代謝活性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢測(cè)敏感度高，對(duì)分期和治療決策有重要價(jià)值。腦MRI適用于疑似腦轉(zhuǎn)移患者，而骨掃描則用于骨轉(zhuǎn)移的篩查。細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查確診肺癌需要組織病理學(xué)證據(jù)。取材方式包括痰細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢和縱隔鏡檢查等。中央型病變多采用支氣管鏡活檢，周圍型病變則多使用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺。對(duì)于伴有胸腔積液的患者，胸水細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷和分期。必要時(shí)可通過(guò)外科手段如胸腔鏡肺活檢獲取足夠組織。分子生物學(xué)檢測(cè)非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測(cè)，主要包括EGFR突變、ALK重排、ROS1重排和PD-L1表達(dá)等。這些標(biāo)志物對(duì)靶向治療和免疫治療的選擇具有指導(dǎo)意義。新興的液體活檢技術(shù)可通過(guò)檢測(cè)循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)分子檢測(cè)，在治療監(jiān)測(cè)和耐藥機(jī)制研究中有重要應(yīng)用。肺癌的治療手術(shù)治療對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌(I-II期和部分IIIA期)，手術(shù)是首選治療方式。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式包括肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。體能狀態(tài)良好的患者可考慮微創(chuàng)手術(shù)如胸腔鏡手術(shù)(VATS)或機(jī)器人輔助手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和加速康復(fù)。放射治療無(wú)法手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期患者可接受立體定向放射治療(SBRT)。局部晚期肺癌常采用放化療聯(lián)合治療策略。姑息性放療可有效緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛、腦轉(zhuǎn)移癥狀和氣道阻塞等。新技術(shù)如質(zhì)子治療可減少周圍組織損傷。化學(xué)治療以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥方案是標(biāo)準(zhǔn)化療方案。早期患者可在手術(shù)后接受輔助化療；晚期患者化療可延長(zhǎng)生存期并改善生活質(zhì)量。小細(xì)胞肺癌對(duì)化療敏感，但易產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高。靶向治療根據(jù)分子檢測(cè)結(jié)果選擇相應(yīng)靶向藥物：EGFR突變陽(yáng)性可使用埃克替尼、吉非替尼等；ALK重排陽(yáng)性可使用克唑替尼、阿來(lái)替尼等。免疫檢查點(diǎn)抑制劑如PD-1/PD-L1抑制劑對(duì)部分晚期患者有效，可顯著延長(zhǎng)生存期。間質(zhì)性肺疾病定義和分類間質(zhì)性肺疾病(ILD)是一組累及肺間質(zhì)的異質(zhì)性疾病，以肺泡和間質(zhì)炎癥、纖維化為特征。根據(jù)病因可分為：已知病因ILD(如結(jié)締組織病相關(guān)、藥物相關(guān))；特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIPs)；肉芽腫性ILD(如結(jié)節(jié)病)；其他罕見ILD(如淋巴管平滑肌瘤病)。1常見病因職業(yè)和環(huán)境暴露(如石棉、二氧化硅、有機(jī)粉塵)；藥物(如博來(lái)霉素、阿米奧達(dá)隆)；結(jié)締組織病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥)；感染(如某些病毒和真菌感染)。遺傳因素在某些家族性肺纖維化中起關(guān)鍵作用。2診斷流程詳細(xì)病史采集(職業(yè)、環(huán)境、藥物暴露史)；體格檢查(干啰音、杵狀指)；高分辨CT(HRCT)是核心檢查；肺功能檢查顯示限制性通氣障礙和彌散功能下降；部分患者需通過(guò)支氣管肺泡灌洗(BAL)或外科肺活檢確診。多學(xué)科討論(MDT)對(duì)診斷和治療決策至關(guān)重要。3特發(fā)性肺纖維化臨床特點(diǎn)特發(fā)性肺纖維化(IPF)是最常見和預(yù)后最差的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，好發(fā)于50歲以上男性。患者通常表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和干咳，病程為數(shù)月至數(shù)年。體檢可聞及雙肺底干啰音，約50%患者有杵狀指。IPF為持續(xù)進(jìn)行性疾病，病情進(jìn)展速度個(gè)體差異大。急性加重可導(dǎo)致呼吸衰竭，是重要的死亡原因。并發(fā)癥包括肺動(dòng)脈高壓、肺癌和肺部感染等。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷需排除已知原因的間質(zhì)性肺疾病，如職業(yè)和環(huán)境暴露、藥物毒性和結(jié)締組織病等。HRCT顯示典型的普通間質(zhì)性肺炎(UIP)表現(xiàn)：基底外周優(yōu)勢(shì)，網(wǎng)狀影，蜂窩肺和牽拉性支氣管擴(kuò)張，而無(wú)不符合UIP的特征。典型HRCT表現(xiàn)的患者可直接診斷IPF；HRCT表現(xiàn)不典型者需通過(guò)外科肺活檢進(jìn)一步確診。多學(xué)科討論對(duì)疑難病例的診斷尤為重要。治療進(jìn)展抗纖維化藥物是核心治療，目前獲批的有吡非尼酮和尼達(dá)尼布，可延緩肺功能下降。但這些藥物不能逆轉(zhuǎn)已有纖維化，且有不少不良反應(yīng)。氧療和肺康復(fù)對(duì)癥狀改善有幫助。對(duì)于適合的患者，肺移植是終末期IPF的唯一治愈手段。急性加重時(shí)需使用糖皮質(zhì)激素和支持治療。臨床試驗(yàn)中的新藥包括抗纖維化藥物和針對(duì)特定炎癥通路的生物制劑。肺栓塞危險(xiǎn)因素肺栓塞95%以上源自下肢或盆腔深靜脈血栓。主要危險(xiǎn)因素包括手術(shù)(特別是骨科大手術(shù))、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床、妊娠和產(chǎn)褥期、服用雌激素、先天性凝血功能異常和高齡等。臨床表現(xiàn)典型癥狀為突發(fā)性呼吸困難、胸痛(多為胸膜性)和咯血。大面積肺栓塞可出現(xiàn)暈厥、休克和心臟驟停。體征包括呼吸頻率增快、心率增快和低氧血癥。約30%患者有下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)。診斷策略臨床預(yù)測(cè)評(píng)分(如Wells評(píng)分)和D-二聚體是初步篩查工具。CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)是首選的確診方法，可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損。肺通氣/灌注掃描在CTPA禁忌癥患者中有價(jià)值。超聲心動(dòng)圖可評(píng)估右心功能和肺動(dòng)脈壓力。肺栓塞的治療抗凝治療是肺栓塞的基礎(chǔ)治療。初期可使用低分子肝素、普通肝素或磺達(dá)肝癸鈉；長(zhǎng)期治療選擇華法林或直接口服抗凝藥(DOACs)。無(wú)誘因的首次肺栓塞推薦治療至少3-6個(gè)月；存在持續(xù)危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)者需更長(zhǎng)時(shí)間甚至終身抗凝。溶栓治療適用于伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者。常用藥物包括阿替普酶、尿激酶和鏈激酶。溶栓治療可快速改善血流動(dòng)力學(xué)，但增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。對(duì)于高危但溶栓禁忌的患者，可考慮導(dǎo)管介入或外科栓子切除。預(yù)防措施高危患者的預(yù)防至關(guān)重要。非藥物預(yù)防包括早期活動(dòng)、彈力襪和間歇性氣壓泵。藥物預(yù)防主要使用低分子肝素、普通肝素或磺達(dá)肝癸鈉。手術(shù)患者應(yīng)根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防策略。對(duì)于反復(fù)發(fā)作且抗凝治療禁忌的患者，可考慮下腔靜脈濾器置入。肺動(dòng)脈高壓分類特點(diǎn)常見病因1.肺動(dòng)脈性肺高壓肺小動(dòng)脈重構(gòu)與痙攣特發(fā)性、遺傳性、藥物相關(guān)、結(jié)締組織病相關(guān)2.左心疾病相關(guān)左心充盈壓力升高左心衰竭、二尖瓣病變、主動(dòng)脈瓣病變3.肺疾病和/或低氧血癥相關(guān)肺泡低氧、肺組織破壞COPD、間質(zhì)性肺疾病、睡眠呼吸暫停4.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈持續(xù)機(jī)化血栓反復(fù)肺栓塞、凝血功能異常5.不明機(jī)制或多因素機(jī)制復(fù)雜或不明確血液系統(tǒng)疾病、代謝紊亂、肉芽腫性疾病肺動(dòng)脈高壓(PAH)是一組以肺動(dòng)脈壓力增高為特征的疾病，定義為靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg。根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分為5類，治療策略根據(jù)分類和嚴(yán)重程度有明顯差異。診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖篩查和右心導(dǎo)管確診，后者是金標(biāo)準(zhǔn)檢查。肺動(dòng)脈高壓的治療手術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺高壓考慮肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)靶向藥物治療內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列環(huán)素類和PDE-5抑制劑基礎(chǔ)治療抗凝、利尿劑、氧療和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練肺動(dòng)脈高壓的治療原則是先明確病因并進(jìn)行分類，采取針對(duì)性治療策略。對(duì)于2-5類肺高壓，應(yīng)首先治療原發(fā)疾病。基礎(chǔ)治療包括氧療(維持氧飽和度>90%)、利尿劑(緩解右心衰竭癥狀)和抗凝治療(適用于特定患者群體)。對(duì)于1類肺動(dòng)脈性肺高壓，特異性藥物治療是核心，包括內(nèi)皮素受體拮抗劑(如波生坦)、磷酸二酯酶-5抑制劑(如西地那非)、前列環(huán)素及其類似物(如伊洛前列素)和鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑(如利奧西呱)。嚴(yán)重患者常需聯(lián)合用藥。對(duì)于4類慢性血栓栓塞性肺高壓，肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是首選治療，可顯著改善預(yù)后。終末期患者可考慮肺移植或房間隔造口術(shù)。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種由多種原因引起的急性彌漫性肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管通透性增加，肺水腫和嚴(yán)重低氧血癥。根據(jù)柏林定義(2012年)，ARDS診斷需滿足：發(fā)病≤1周；雙肺浸潤(rùn)影；呼吸衰竭非心源性；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300mmHg。根據(jù)氧合指數(shù)將ARDS分為輕度(200-300mmHg)、中度(100-200mmHg)和重度(<100mmHg)，嚴(yán)重程度與預(yù)后密切相關(guān)。病因和發(fā)病機(jī)制ARDS可由肺內(nèi)因素(如肺炎、吸入性損傷)或肺外因素(如膿毒癥、創(chuàng)傷、燒傷)引起。常見病因包括重癥肺炎、膿毒癥、胰腺炎、多發(fā)傷和大量輸血等。發(fā)病機(jī)制涉及炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，肺水腫形成。炎癥介質(zhì)如細(xì)胞因子、氧自由基和蛋白酶參與肺組織損傷過(guò)程。病理上表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，可分為急性滲出期、增殖期和纖維化期。臨床表現(xiàn)ARDS患者通常在原發(fā)病發(fā)生后數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥和呼吸窘迫。體征包括呼吸頻率增快、輔助呼吸肌參與呼吸、口唇發(fā)紺和濕啰音。隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)缺氧相關(guān)的意識(shí)改變、代謝性酸中毒和循環(huán)衰竭。影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性滲出影，呈"白肺"樣改變。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示低氧血癥和二氧化碳潴留。ARDS的治療機(jī)械通氣策略肺保護(hù)性通氣策略是核心，包括低潮氣量(6mL/kg理想體重)和適當(dāng)呼氣末正壓(PEEP)。目標(biāo)是防止通氣相關(guān)肺損傷，如過(guò)度膨脹損傷和反復(fù)塌陷-再擴(kuò)張損傷。嚴(yán)重ARDS可考慮俯臥位通氣(每天至少16小時(shí))、神經(jīng)肌肉阻滯劑和肺復(fù)張手法。對(duì)于常規(guī)治療失敗的患者，可考慮體外膜肺氧合(ECMO)支持。液體管理采取保守性液體管理策略，避免過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫加重。在確保組織灌注的前提下，維持略負(fù)平衡的液體狀態(tài)。可使用利尿劑減輕肺水腫，但應(yīng)避免低血容量。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)對(duì)液體管理困難的患者有幫助。營(yíng)養(yǎng)支持采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主的策略。3藥物治療早期短程使用糖皮質(zhì)激素對(duì)中重度ARDS可能有益。支氣管擴(kuò)張劑有助于改善通氣功能。目前抗炎藥物和抗細(xì)胞因子治療仍處于研究階段。對(duì)于原發(fā)病為感染的患者，應(yīng)及時(shí)給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛Ｍ瑫r(shí)重視預(yù)防和治療并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓和壓力性損傷等。睡眠呼吸暫停綜合征定義和分類睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)是指睡眠中反復(fù)發(fā)生的上氣道阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停或低通氣，伴有睡眠結(jié)構(gòu)破壞和(或)血氧飽和度下降。根據(jù)病理生理機(jī)制分為阻塞性(OSAS)、中樞性(CSAS)和混合性三種。OSAS是最常見類型，占90%以上。診斷依據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)：輕度(5-15次/小時(shí))、中度(15-30次/小時(shí))和重度(>30次/小時(shí))。危險(xiǎn)因素肥胖是OSAS最重要的危險(xiǎn)因素，約70%患者超重或肥胖。頸部肥胖、扁桃體肥大、腺樣體肥大、小下頜和咽部解剖異常增加患病風(fēng)險(xiǎn)。男性、中老年人和絕經(jīng)后婦女發(fā)病率較高。嗜酒、鎮(zhèn)靜藥物使用和吸煙加重夜間癥狀。家族聚集性提示存在遺傳易感性。合并癥如甲狀腺功能低下、肢端肥大癥和Marfan綜合征增加風(fēng)險(xiǎn)。診斷方法多導(dǎo)睡眠圖(PSG)是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，記錄睡眠期間的腦電圖、眼電圖、肌電圖、心電圖、呼吸氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)和血氧飽和度等參數(shù)。可區(qū)分阻塞性和中樞性事件。便攜式監(jiān)測(cè)設(shè)備可用于初篩或無(wú)法進(jìn)行PSG的患者。Epworth嗜睡量表評(píng)估日間嗜睡嚴(yán)重程度。上氣道檢查評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)異常，如鼻腔、口咽和喉部狀況。睡眠呼吸暫停的治療持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是中重度OSAS的首選治療，通過(guò)面罩提供持續(xù)正壓氣流，防止上氣道塌陷。需個(gè)體化調(diào)整壓力，并強(qiáng)調(diào)患者依從性。自動(dòng)調(diào)壓CPAP可根據(jù)氣道阻力自動(dòng)調(diào)整壓力，提高舒適度。對(duì)于輕中度患者，口腔矯治器如下頜前移裝置，可增加上氣道容積，但效果不如CPAP顯著。手術(shù)治療適用于明確的解剖異常和CPAP失敗的患者，包括腭咽成形術(shù)、扁桃體切除術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)和舌根射頻消融術(shù)等。生活方式調(diào)整如減重、戒煙、限酒和體位療法對(duì)輕度患者和作為綜合治療的一部分有益。體位療法（避免仰臥）、減重和規(guī)律鍛煉可作為輔助治療手段。胸腔積液心力衰竭肺炎惡性腫瘤肺栓塞肝硬化結(jié)核其他胸腔積液是指胸膜腔內(nèi)異常液體積聚，根據(jù)成因可分為漏出液和滲出液。漏出液由靜水壓和膠體滲透壓失衡引起，如心力衰竭、肝硬化和腎病綜合征。滲出液由胸膜或周圍組織的炎癥或腫瘤引起，如結(jié)核、肺炎、腫瘤和肺栓塞。臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、胸痛、干咳和體位相關(guān)癥狀。胸腔積液的處理胸腔穿刺胸腔穿刺既是診斷又是治療手段。診斷性穿刺應(yīng)常規(guī)檢測(cè)蛋白質(zhì)、LDH、葡萄糖、pH值、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)（胸水/血清蛋白>0.5；胸水/血清LDH>0.6；胸水LDH>血清LDH上限的2/3）鑒別漏出液和滲出液。特殊檢查包括涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)、腺苷脫氨酶(ADA)和腫瘤標(biāo)志物等。治療性穿刺用于緩解癥狀，單次抽液量一般不超過(guò)1000-1500ml，以避免再膨脹性肺水腫。胸腔引流適用于膿胸、血胸、乳糜胸和大量積液。傳統(tǒng)胸腔閉式引流使用粗管(24-32F)，需局部麻醉下放置。近年來(lái)小口徑管(8-14F)引流在某些情況下效果相當(dāng)。細(xì)管引流可在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，操作更簡(jiǎn)便，患者耐受性更好。引流后需觀察引流液性狀、量及患者呼吸和血氧狀況。大量積液需控制引流速度和總量，防止再膨脹性肺水腫。胸膜固定術(shù)適用于惡性胸腔積液反復(fù)發(fā)作，尤其是肺部擴(kuò)張良好但仍有大量積液形成的患者。化學(xué)胸膜固定劑包括滑石粉、米諾環(huán)素、博來(lái)霉素和順鉑等，通過(guò)胸腔引流管注入。機(jī)械性胸膜固定術(shù)通過(guò)胸腔鏡進(jìn)行，可同時(shí)進(jìn)行胸膜活檢。胸膜固定后可引起胸痛和發(fā)熱等不適，應(yīng)予以對(duì)癥處理。成功率約60-90%，取決于原發(fā)病類型和胸膜固定劑選擇。氣胸分類和病因氣胸是指胸膜腔內(nèi)異常積氣，造成肺組織塌陷。按病因分為自發(fā)性（原發(fā)性和繼發(fā)性）、外傷性和醫(yī)源性氣胸。原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于年輕、瘦高男性，與肺尖部肺大皰破裂有關(guān)。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸發(fā)生在基礎(chǔ)肺部疾病患者，如COPD、間質(zhì)性肺疾病和肺結(jié)核等。外傷性氣胸由胸部穿透?jìng)蜮g挫傷引起；醫(yī)源性氣胸則與中心靜脈置管、胸腔穿刺等操作相關(guān)。臨床表現(xiàn)典型癥狀為突發(fā)性胸痛和呼吸困難，常在休息或輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)生。胸痛通常為針刺樣，位于病側(cè)，深呼吸和咳嗽時(shí)加重。呼吸困難程度與氣胸大小和基礎(chǔ)肺功能有關(guān)。體征包括病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診呈過(guò)清音、呼吸音減弱或消失。張力性氣胸還可表現(xiàn)為低血壓、頸靜脈怒張和氣管偏移，是一種危及生命的緊急情況，需立即處理。診斷方法胸部X線是基本檢查，站立位胸片可顯示胸膜線和肺組織塌陷。吸氣末直立位正位片是最佳的檢查方式。CT對(duì)小氣胸和復(fù)雜情況（如肺大皰）更為敏感，有助于識(shí)別基礎(chǔ)肺部疾病。超聲檢查可床旁進(jìn)行，對(duì)診斷氣胸的敏感性較高，尤其適用于急診和重癥監(jiān)護(hù)情況。氣胸大小評(píng)估方法包括肺尖至肺底的距離或肺塌陷百分比，影響治療決策。氣胸的治療保守治療小于15%的原發(fā)性氣胸，無(wú)明顯癥狀，可考慮休息、吸氧和觀察。約1.25%/天的氣體可被胸膜吸收。需密切監(jiān)測(cè)病情，若出現(xiàn)癥狀加重或氣胸?cái)U(kuò)大，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。胸腔穿刺適用于首次發(fā)生的單純性氣胸。用大口徑針頭或小導(dǎo)管在第2肋間中鎖骨線穿刺抽氣。成功率約50-70%，簡(jiǎn)便且并發(fā)癥少，但復(fù)發(fā)率高于胸腔引流。胸腔閉式引流較大氣胸或穿刺失敗的首選治療。傳統(tǒng)使用大口徑胸管(16-28F)，近年來(lái)小口徑導(dǎo)管(8-14F)在單純性氣胸中應(yīng)用增多。接負(fù)壓吸引或水封引流，待肺完全復(fù)張且無(wú)漏氣24小時(shí)后拔管。對(duì)于持續(xù)漏氣(>3-5天)、復(fù)發(fā)性或雙側(cè)氣胸，應(yīng)考慮胸腔鏡手術(shù)，包括肺大皰切除和胸膜固定術(shù)。胸膜固定可通過(guò)機(jī)械摩擦或化學(xué)劑(如滑石粉)實(shí)現(xiàn)。手術(shù)治療可顯著降低復(fù)發(fā)率，降至約5%。預(yù)防復(fù)發(fā)的措施包括戒煙、避免劇烈活動(dòng)和高空飛行。對(duì)于高危特殊職業(yè)如飛行員和潛水員，往往建議手術(shù)治療。呼吸衰竭定義和分類呼吸衰竭是指肺的氣體交換功能嚴(yán)重障礙，不能維持正常的動(dòng)脈血氧分壓和(或)二氧化碳分壓，導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留。診斷標(biāo)準(zhǔn)為:海平面呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg和(或)二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg。病因分析根據(jù)病理生理機(jī)制分為三類:Ⅰ型(低氧型)呼吸衰竭，PaO2降低而PaCO2正常或降低，如ARDS、肺炎；Ⅱ型(通氣型)呼吸衰竭，PaCO2升高伴或不伴PaO2降低，如COPD急性加重、神經(jīng)肌肉疾病；混合型呼吸衰竭，兼有上述兩種機(jī)制。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為急性呼吸衰竭(數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)生)和慢性呼吸衰竭(數(shù)日至數(shù)月緩慢進(jìn)展)。診斷依據(jù)臨床癥狀、體征和動(dòng)脈血?dú)夥治觥＜毙院粑ソ叱１憩F(xiàn)為急性呼吸窘迫、發(fā)紺、煩躁或意識(shí)障礙；慢性呼吸衰竭則表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、杵狀指和肺源性心臟病等。呼吸衰竭的治療氧療增加吸入氧濃度，糾正低氧血癥1機(jī)械通氣輔助或替代自主呼吸，改善氣體交換原發(fā)病治療針對(duì)導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療3支持治療包括營(yíng)養(yǎng)支持、液體管理和并發(fā)癥預(yù)防氧療是呼吸衰竭的基礎(chǔ)治療，通過(guò)鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療裝置給氧。對(duì)于II型呼吸衰竭患者，應(yīng)控制氧流量，避免抑制呼吸驅(qū)動(dòng)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)適用于急性加重期COPD、心源性肺水腫等，可避免氣管插管的并發(fā)癥。有創(chuàng)機(jī)械通氣適用于無(wú)創(chuàng)通氣失敗或禁忌癥的患者，如意識(shí)障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或大量分泌物。原發(fā)病治療至關(guān)重要，如COPD加重期的支氣管擴(kuò)張劑和抗感染治療、心源性肺水腫的利尿和擴(kuò)血管治療、哮喘的糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑等。重視并發(fā)癥防治，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、深靜脈血栓和應(yīng)激性潰瘍等。對(duì)于慢性呼吸衰竭患者，家庭氧療和無(wú)創(chuàng)通氣可改善預(yù)后。肺康復(fù)定義和目標(biāo)肺康復(fù)是一種基于循證的多學(xué)科綜合干預(yù)，針對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的個(gè)體化評(píng)估和治療。主要目標(biāo)包括減輕癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐力、增強(qiáng)自我管理能力、減少醫(yī)療資源利用、降低焦慮抑郁情緒以及提高生活質(zhì)量。適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥包括COPD、間質(zhì)性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、囊性纖維化、神經(jīng)肌肉疾病和肺癌等。特別適合運(yùn)動(dòng)耐力下降、活動(dòng)受限和生活質(zhì)量降低的患者。肺康復(fù)在不同疾病階段均有益處，包括穩(wěn)定期和急性加重恢復(fù)期。康復(fù)方案綜合方案包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練）、呼吸訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、教育和心理支持等。標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)周期為8-12周，每周2-3次，每次30-90分鐘。保持規(guī)律訓(xùn)練對(duì)維持康復(fù)效果至關(guān)重要。方案應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整。呼吸訓(xùn)練技巧腹式呼吸使用膈肌而非胸部肌肉進(jìn)行呼吸，減少呼吸功耗，提高通氣效率。練習(xí)時(shí)將一只手放在胸部，另一只手放在腹部，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷。開始時(shí)每天練習(xí)5-10分鐘，逐漸延長(zhǎng)至15-20分鐘，每天2-3次。縮唇呼吸通過(guò)嘴唇部分閉合進(jìn)行呼氣，增加氣道內(nèi)壓力，防止小氣道塌陷，減少氣體潴留。吸氣時(shí)經(jīng)鼻進(jìn)行，呼氣時(shí)通過(guò)像吹口哨一樣收縮的嘴唇緩慢呼出，呼氣時(shí)間應(yīng)是吸氣時(shí)間的2倍。活動(dòng)時(shí)或呼吸困難發(fā)作時(shí)特別有效。體位引流通過(guò)特定體位利用重力幫助清除氣道分泌物，適用于支氣管擴(kuò)張癥、COPD和囊性纖維化等患者。根據(jù)需要清除的肺段選擇不同體位，每個(gè)體位維持10-15分鐘。配合胸部叩擊和振動(dòng)可增強(qiáng)效果。最好在飯前或飯后2小時(shí)進(jìn)行。呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)防疫苗接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗保護(hù)高危人群環(huán)境保護(hù)減少室內(nèi)外污染物接觸3戒煙預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病的最有效措施戒煙是預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病的首要措施，可顯著降低COPD、肺癌和慢性支氣管炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)已患呼吸系統(tǒng)疾病者，戒煙可減緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后。戒煙服務(wù)應(yīng)結(jié)合行為支持和藥物治療，如尼古丁替代療法、安非他酮和伐尼克蘭。環(huán)境保護(hù)措施包括減少室內(nèi)污染（避免被動(dòng)吸煙、改善通風(fēng)、減少?gòu)N房油煙和使用空氣凈化器）和減少室外污染物接觸（霧霾天戴口罩、避免戶外運(yùn)動(dòng)）。職業(yè)防護(hù)對(duì)高危行業(yè)工人尤為重要，包括粉塵防護(hù)、加強(qiáng)通風(fēng)和定期體