遵義醫(yī)保管理制度規(guī)定?一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障員工的基本醫(yī)療權(quán)益，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出，根據(jù)國家及遵義市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合公司實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司全體在職員工。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家及遵義市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定。2.保障權(quán)益原則：確保員工能夠享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，維護(hù)員工的合法權(quán)益。3.費(fèi)用控制原則：合理控制醫(yī)療費(fèi)用，杜絕浪費(fèi)，提高醫(yī)保基金使用效率。4.便捷服務(wù)原則：為員工提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)，簡化報(bào)銷流程。二、醫(yī)保政策解讀（一）遵義市醫(yī)保政策概述介紹遵義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等基本政策內(nèi)容。（二）醫(yī)保報(bào)銷范圍明確遵義市醫(yī)保報(bào)銷的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等具體內(nèi)容，讓員工清楚了解哪些費(fèi)用可以報(bào)銷。（三）醫(yī)保報(bào)銷比例及限額詳細(xì)說明不同級別醫(yī)院、不同醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例，以及年度報(bào)銷限額等規(guī)定。三、醫(yī)保參保管理（一）參保登記1.新員工入職時(shí)，人力資源部門應(yīng)及時(shí)為其辦理醫(yī)保參保登記手續(xù)，提供相關(guān)資料，確保員工按時(shí)參保。2.員工信息發(fā)生變更時(shí)，如姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、工作崗位等，應(yīng)及時(shí)通知人力資源部門，由人力資源部門負(fù)責(zé)辦理醫(yī)保信息變更手續(xù)。（二）參保繳費(fèi)1.公司按照遵義市規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例，按時(shí)足額為員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。2.人力資源部門應(yīng)每月核對員工參保繳費(fèi)情況，確保繳費(fèi)準(zhǔn)確無誤。（三）停保退保1.員工離職或退休時(shí)，人力資源部門應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)保停保或退保手續(xù)。2.因各種原因需要中斷醫(yī)保繳費(fèi)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，確保員工醫(yī)保權(quán)益不受影響。四、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1.向員工介紹遵義市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，指導(dǎo)員工選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。2.員工可根據(jù)自身實(shí)際情況，在遵義市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇12家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院。如需變更定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理相關(guān)手續(xù)。（二）就醫(yī)流程1.員工就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示本人醫(yī)保憑證（醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證），在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號、就診、繳費(fèi)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，對參保人員的就醫(yī)情況進(jìn)行登記和結(jié)算，屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由醫(yī)保基金和個(gè)人按規(guī)定分擔(dān)支付。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1.員工因病情需要轉(zhuǎn)往遵義市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)按照遵義市醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定，辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。2.未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到市外就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予報(bào)銷（急診、搶救除外）。五、醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷管理（一）報(bào)銷資料準(zhǔn)備1.員工就醫(yī)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)收集整理以下報(bào)銷資料：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件；醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單；診斷證明、病歷等相關(guān)資料；本人醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證復(fù)印件；公司規(guī)定的其他報(bào)銷憑證。2.員工應(yīng)確保報(bào)銷資料真實(shí)、完整、有效，如有虛假資料，將按照公司規(guī)定嚴(yán)肅處理，并追回已報(bào)銷的費(fèi)用。（二）報(bào)銷流程1.員工將整理好的報(bào)銷資料提交至所在部門，部門負(fù)責(zé)人審核簽字后，報(bào)送至人力資源部門。2.人力資源部門對報(bào)銷資料進(jìn)行初審，審核通過后，提交至財(cái)務(wù)部門。3.財(cái)務(wù)部門對報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行復(fù)審，核對費(fèi)用金額、報(bào)銷比例等是否符合規(guī)定，復(fù)審無誤后，予以報(bào)銷支付。（三）報(bào)銷時(shí)間及方式1.公司實(shí)行定期報(bào)銷制度，原則上每月[具體日期]為報(bào)銷受理時(shí)間。2.報(bào)銷費(fèi)用通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至員工工資卡中。（四）特殊情況報(bào)銷1.異地就醫(yī)報(bào)銷：員工在遵義市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的，按照異地就醫(yī)報(bào)銷流程辦理報(bào)銷手續(xù)。2.急診報(bào)銷：員工因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在就醫(yī)后[規(guī)定時(shí)間]內(nèi)，將相關(guān)資料提交至公司人力資源部門，按照急診報(bào)銷規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。六、醫(yī)保基金管理（一）基金使用原則公司嚴(yán)格按照遵義市醫(yī)保基金使用管理規(guī)定，合理使用醫(yī)保基金，確保基金安全、有效、合理使用。（二）基金監(jiān)督1.公司建立醫(yī)保基金監(jiān)督機(jī)制，定期對醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.接受遵義市醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保基金使用情況等相關(guān)資料。七、醫(yī)保服務(wù)與溝通（一）醫(yī)保政策宣傳1.人力資源部門定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳活動(dòng)，向員工普及醫(yī)保政策知識，提高員工的醫(yī)保意識和政策知曉率。2.通過公司內(nèi)部網(wǎng)站、宣傳欄、微信公眾號等渠道，及時(shí)發(fā)布醫(yī)保政策信息和報(bào)銷流程指南，方便員工查詢了解。（二）咨詢與解答1.設(shè)立醫(yī)保咨詢熱線或郵箱，安排專人負(fù)責(zé)解答員工關(guān)于醫(yī)保政策、就醫(yī)、報(bào)銷等方面的疑問。2.對于員工提出的問題，應(yīng)及時(shí)給予準(zhǔn)確、詳細(xì)的答復(fù)，確保員工的醫(yī)保權(quán)益得到保障。（三）投訴處理1.建立醫(yī)保投訴處理機(jī)制，受理員工對醫(yī)保相關(guān)問題的投訴和舉報(bào)。2.對投訴事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，及時(shí)處理并反饋處理結(jié)果，維護(hù)員工的合法權(quán)益。八、違規(guī)處理（一）員工違規(guī)處理1.員工有下列行為之一的，公司將按照規(guī)定進(jìn)行處理：偽造、變造醫(yī)保報(bào)銷資料騙取醫(yī)保基金的；將本人醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用的；其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。2.對違規(guī)員工，公司將追回已報(bào)銷的費(fèi)用，并視情節(jié)輕重給予警告、罰款、解除勞動(dòng)合同等處理；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處理1.如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，公司將及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，要求其限期整改。2.如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)