門診醫保管理制度培訓?一、總則（一）目的為加強門診醫保管理，規范醫療服務行為，確保醫保基金合理使用，維護參保人員合法權益，根據國家及地方醫保政策法規，結合本門診實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本門診全體醫護人員、醫保管理人員以及與醫保服務相關的其他工作人員。（三）基本原則1.嚴格執行國家及地方醫保政策，依法依規為參保人員提供優質、高效、合理的醫療服務。2.確保醫保基金安全，杜絕違規使用醫保基金行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。3.以患者為中心，不斷優化服務流程，提高服務質量，方便參保人員就醫。二、醫保管理組織與職責（一）醫保管理領導小組成立以門診負責人為組長，各相關科室負責人為成員的醫保管理領導小組。負責全面領導和管理門診醫保工作，制定醫保管理政策和制度，協調解決醫保工作中的重大問題。（二）醫保辦公室設立醫保辦公室，負責醫保日常管理工作。具體職責包括：1.貫徹執行醫保政策法規，組織開展醫保政策培訓。2.負責醫保系統的日常維護和管理，確保醫保信息準確、及時上傳。3.審核醫保報銷單據，對醫保報銷情況進行統計分析。4.接待和處理參保人員的醫保投訴和咨詢。5.協助醫保管理領導小組開展醫保工作的監督檢查。（三）臨床科室醫保管理小組各臨床科室成立醫保管理小組，由科室主任擔任組長。負責本科室醫保政策的落實，對本科室醫保服務質量進行自查自糾，配合醫保辦公室做好醫保管理工作。三、醫保服務規范（一）就醫引導1.在門診大廳設置醫保咨詢服務臺，安排專人負責解答參保人員的醫保政策咨詢。2.利用電子顯示屏、宣傳欄等形式，宣傳醫保政策、就醫流程、報銷標準等信息。3.引導參保人員正確使用醫保就醫，指導其辦理掛號、就診、繳費、報銷等手續。（二）掛號與就診1.掛號處應準確核對參保人員的醫保身份信息，確保掛號信息與醫保系統一致。2.醫生在接診時，應認真詢問患者醫保參保情況，核實患者身份，嚴格掌握醫保診療項目和用藥范圍。3.對于需要使用醫保個人賬戶支付的費用，應告知患者相關政策和操作流程。（三）檢查與治療1.檢查科室應嚴格按照醫保規定的檢查項目和收費標準進行檢查，不得擅自增加或減少檢查項目。2.治療科室在開展治療前，應向患者或其家屬充分告知治療方案、費用及醫保報銷情況，征得患者同意后實施治療。3.嚴禁分解住院、掛床住院等違規行為，確保住院治療的真實性和必要性。（四）收費與結算1.收費處應嚴格按照醫保政策規定的收費標準進行收費，準確錄入醫保報銷信息。2.對于醫保報銷范圍內的費用，應及時為參保人員辦理報銷結算手續，確保報銷金額準確無誤。3.妥善保存醫保報銷相關票據和資料，以備醫保部門檢查。四、醫保診療項目與藥品管理（一）診療項目管理1.嚴格執行醫保診療項目目錄，不得超出目錄范圍開展診療服務。2.對于醫保限制使用的診療項目，應嚴格掌握使用指征，經患者或其家屬簽字同意后方可使用。3.定期對醫保診療項目的使用情況進行統計分析，合理控制診療項目費用。（二）藥品管理1.嚴格執行醫保藥品目錄，優先選用醫保目錄內藥品。2.加強藥品采購管理，確保藥品質量，降低藥品成本。3.醫生應根據患者病情合理用藥，不得超量、超療程用藥，嚴禁使用醫保目錄外藥品進行分解住院或掛床住院。4.建立藥品使用監測制度，對藥品的使用情況進行動態監測，及時發現和糾正不合理用藥行為。五、醫保報銷管理（一）報銷流程1.參保人員就診結束后，持有效憑證到收費處辦理醫保報銷結算手續。2.收費處工作人員按照醫保報銷政策，對報銷單據進行審核，計算報銷金額。3.審核通過后，將報銷金額直接支付給參保人員或打入其指定的銀行賬戶。（二）報銷審核1.醫保辦公室負責對醫保報銷單據進行復審，重點審核報銷項目的合理性、合規性以及報銷金額的準確性。2.對于存在疑問的報銷單據，應及時與相關科室或參保人員進行核實。3.建立報銷審核檔案，妥善保存報銷審核相關資料，以備醫保部門檢查。（三）報銷比例與限額1.嚴格按照醫保政策規定的報銷比例和限額進行報銷，不得擅自提高或降低報銷標準。2.對于醫保報銷范圍內的費用，應足額報銷；對于超出報銷范圍的費用，應明確告知患者自費承擔。六、醫保監督檢查（一）內部自查1.醫保辦公室定期組織開展醫保內部自查工作，對門診醫保政策執行情況、醫療服務質量、醫保報銷等進行全面檢查。2.各臨床科室醫保管理小組每月對本科室醫保工作進行自查，發現問題及時整改，并將自查情況上報醫保辦公室。3.建立內部自查臺賬，詳細記錄自查發現的問題及整改情況。（二）醫保部門檢查積極配合醫保部門的監督檢查工作，如實提供相關資料和數據。對于醫保部門提出的問題，應及時進行整改，并將整改情況上報醫保部門。（三）違規處理1.對于違反醫保政策法規的行為，一經查實，將按照相關規定嚴肅處理。2.對違規科室和個人，視情節輕重給予警告、罰款、暫停醫保服務資格等處理措施。3.對于因違規行為導致醫保基金損失的，責令限期追回，并依法追究相關人員的責任。七、醫保培訓與宣傳（一）醫保培訓1.定期組織全體醫護人員參加醫保政策培訓，培訓內容包括醫保法律法規、醫保診療項目、醫保藥品目錄、醫保報銷政策等。2.邀請醫保部門專家進行專題講座，提高醫護人員的醫保政策水平和業務能力。3.開展醫保知識考核，將考核結果與醫護人員的績效掛鉤，促進醫護人員自覺學習醫保政策。（二）醫保宣傳1.利用多種渠道開展醫保宣傳活動，如門診大廳宣傳欄、微信公眾號、宣傳手冊等，向參保人員宣傳醫保政策、就醫流程、報銷標準等信息。2.定