院內醫保報銷管理制度?一、總則（一）目的為規范醫院醫保報銷管理工作，確保醫保基金合理使用，保障參保患者的合法權益，提高醫療服務質量，根據國家及地方醫保政策法規，結合醫院實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于在本院就醫且符合醫保報銷條件的所有參保患者，包括城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險等各類醫保參保人員。（三）基本原則1.嚴格執行政策原則：嚴格遵守國家及地方醫保政策法規，確保醫保報銷工作合法、合規、準確。2.便民高效原則：優化醫保報銷流程，為參保患者提供便捷、高效的服務，減少患者排隊等候時間。3.信息準確原則：確保醫保報銷信息的真實性、準確性和完整性，防止虛假報銷等違規行為。4.監督考核原則：建立健全醫保報銷監督考核機制，加強對醫保報銷工作的全程監督，確保醫保基金安全。二、醫保報銷管理組織與職責（一）醫保管理領導小組1.組成：由醫院領導班子成員、相關職能科室負責人等組成。2.職責負責貫徹執行國家及地方醫保政策法規，制定醫院醫保報銷管理的各項規章制度和工作流程。定期研究分析醫院醫保報銷工作中存在的問題，提出改進措施和建議。協調解決醫保報銷工作中涉及的重大問題，確保醫保報銷工作順利進行。（二）醫保辦1.組成：配備專職工作人員，負責醫保報銷的日常管理工作。2.職責負責醫保政策法規的宣傳、培訓和咨詢工作，向醫務人員和參保患者宣傳醫保報銷政策和流程。審核醫保報銷資料，確保報銷資料的真實性、準確性和完整性，對不符合醫保報銷規定的資料及時反饋給患者或科室。與醫保經辦機構進行溝通協調，及時了解醫保政策動態和報銷要求，辦理醫保報銷結算等相關業務。統計分析醫保報銷數據，定期向上級主管部門和醫院醫保管理領導小組匯報醫保報銷情況，為醫院決策提供依據。對醫保報銷工作中存在的問題進行調查處理，協助相關部門做好醫保違規行為的整改工作。（三）臨床科室1.職責負責本科室醫保報銷政策的宣傳和解釋工作，指導患者正確填寫醫保報銷申請表。嚴格掌握醫保報銷范圍和標準，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫療費用的合理性。及時將患者的醫保報銷資料整理齊全后交至醫保辦，配合醫保辦做好醫保報銷審核和結算工作。對本科室醫保報銷工作進行自查自糾，發現問題及時整改，并向醫保辦報告。（四）財務部門1.職責負責醫保報銷費用的核算和支付工作，按照醫保經辦機構的要求及時準確地進行結算。建立醫保報銷財務賬目，對醫保報銷資金進行單獨核算，確保醫保基金專款專用。配合醫保辦做好醫保報銷數據的統計和分析工作，提供相關財務數據支持。三、醫保報銷范圍與標準（一）醫保報銷范圍1.藥品：符合醫保藥品目錄的藥品費用，包括西藥、中成藥、中藥飲片（部分）等。2.診療項目：符合醫保診療項目目錄的醫療服務項目費用，如檢查檢驗、治療手術、護理等。3.醫療服務設施：符合醫保醫療服務設施目錄的費用，如住院床位費、門（急）診留觀床位費等。（二）醫保報銷標準1.起付線：根據不同級別醫院和醫保類型設定相應的起付線，參保患者在一個醫保結算年度內，首次住院需先自付起付線費用。2.報銷比例：按照醫保政策規定的報銷比例，對符合報銷范圍的醫療費用進行報銷。報銷比例因醫保類型、醫院級別、診療項目等因素而異。3.封頂線：設定醫保報銷的最高支付限額，超過封頂線的費用由參保患者自行承擔。四、醫保報銷流程（一）門診報銷流程1.參保患者就診時，主動向醫務人員出示本人有效身份證件和醫保卡。2.醫務人員根據患者病情進行診斷治療，開具符合醫保報銷范圍的藥品、診療項目等，并在醫保系統中準確錄入相關信息。3.患者繳費時，收費窗口直接按照醫保報銷政策進行結算，收取患者個人應承擔的費用，報銷部分由醫院與醫保經辦機構結算。4.如需報銷門診特殊病種費用，患者應先到醫保辦辦理門診特殊病種備案手續，備案成功后，按照門診報銷流程進行報銷。（二）住院報銷流程1.患者辦理住院手續時，需提供本人有效身份證件、醫保卡、住院通知單等，醫院醫保辦對患者醫保信息進行審核登記。2.臨床科室醫生根據患者病情制定合理的治療方案，嚴格控制醫療費用，確保費用合理合規。3.患者出院時，科室負責整理好患者的醫保報銷資料，包括住院病歷、費用清單、出院小結等，并交至醫保辦。4.醫保辦對報銷資料進行審核，審核通過后將報銷信息上傳至醫保經辦機構。5.醫保經辦機構審核通過后，將報銷費用撥付至醫院賬戶，醫院財務部門根據醫保結算金額與患者結算，收取患者個人應承擔的費用。（三）異地就醫報銷流程1.參保患者因病情需要轉往異地就醫的，應先到醫保辦辦理異地就醫備案手續。2.患者在異地就醫時，按照當地醫保政策進行就診和結算，先行墊付全部醫療費用。3.患者出院后，將異地就醫報銷資料（包括住院病歷、費用清單、出院小結、醫保異地結算單等）交至醫院醫保辦。4.醫保辦對報銷資料進行審核，審核通過后將報銷信息上傳至醫保經辦機構進行報銷。5.醫保經辦機構審核通過后，將報銷費用撥付至醫院賬戶，醫院財務部門與患者結算。五、醫保報銷資料管理（一）資料收集1.臨床科室負責收集本科室患者的醫保報銷資料，確保資料齊全、完整。2.資料內容包括：住院病歷、費用清單、出院小結、醫保報銷申請表、患者有效身份證件復印件、醫保卡復印件等。（二）資料審核1.醫保辦收到臨床科室提交的醫保報銷資料后，按照醫保政策法規和報銷流程進行審核。2.審核內容包括：資料的真實性、準確性、完整性，醫療費用的合理性，是否符合醫保報銷范圍和標準等。3.對審核中發現的問題，及時與臨床科室溝通核實，要求補充或更正相關資料。（三）資料存檔1.經審核通過的醫保報銷資料，醫保辦按照檔案管理規定進行整理歸檔。2.檔案保存期限按照國家相關規定執行，以便日后查閱和審計。六、醫保報銷監督與考核（一）內部監督1.醫保辦定期對醫保報銷工作進行自查，檢查醫保政策執行情況、報銷資料審核情況、費用結算情況等。2.醫院審計部門定期對醫保報銷資金進行審計，檢查醫保基金使用的合規性和合理性。3.設立醫保投訴舉報電話和郵箱，接受參保患者和社會各界的監督舉報，對舉報內容及時進行調查處理。（二）外部監督1.積極配合醫保經辦機構的監督檢查，如實提供醫保報銷相關資料和數據。2.接受衛生健康行政部門、醫保行政部門等上級主管部門的監督檢查，對檢查中發現的問題及時整改。（三）考核機制1.建立醫保報銷工作考核制度，對臨床科室、醫保辦、財務部門等相關部門和人員的醫保報銷工作進行考核。2.考核指標包括醫保政策執行情況、報銷資料審核準確率、費用結算及時率、醫保違規行為發生率等。3.將考核結果與科室和個人的績效掛鉤，對醫保報銷工作表現優秀的科室和個人進行表彰獎勵，對存在問題的進行通報批評，并責令限期整改。七、醫保違規處理（一）違規行為界定1.醫務人員存在以下行為之一的，視為醫保違規行為：分解住院、掛床住院。過度醫療，包括過度檢查、過度治療、過度用藥等。串換藥品、診療項目、醫療服務設施等。偽造、變造、虛開醫療服務票據等騙取醫保基金行為。違反醫保報銷政策和流程，導致醫保基金不合理支出等。2.參保患者存在以下行為之一的，視為醫保違規行為：冒用他人醫保卡就醫。偽造醫療票據、病歷等騙取醫保報銷。其他違反醫保政策法規的行為。（二）違規處理措施1.對于醫務人員的醫保違規行為，一經查實，視情節輕重給予以下處理：批評教育、誡勉談話。扣除績效獎金。暫停醫保服務資格。取消醫保醫師資格。依法依規追究法律責任。2.對于參保患者的醫保違規行為，一經查實，追回違規報銷的醫保基金，視情節輕重給予以下處理：警告。暫停醫保待遇。依法依規追究法律責任。八、醫保報銷政策宣傳與培訓（一）宣傳方式1.在醫院門診大廳、住院部等顯著位置張貼醫保報銷政策宣傳海報。2.通過醫院官方網站、微信公眾號等新媒體平臺發布醫保報銷政策信息。3.定期組織醫保政策宣傳活動，如發放宣傳資料、舉辦講座等，向參保患者和醫務人員宣傳醫保報銷政策。（二）培訓內容1.醫保政策法