入院患者的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容演講人：日期：基礎(chǔ)信息收集生命體征與生理指標(biāo)評(píng)估病史與醫(yī)療信息評(píng)估功能狀態(tài)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心理社會(huì)狀況評(píng)估特殊需求與護(hù)理問(wèn)題識(shí)別環(huán)境適配與安全措施護(hù)理記錄與后續(xù)計(jì)劃目錄CONTENTS01基礎(chǔ)信息收集姓名確認(rèn)患者的姓名，與身份證或其他有效證件一致。性別確認(rèn)患者的性別，記錄為男或女。年齡確認(rèn)患者的年齡，了解是否為老年人、兒童或青少年。聯(lián)系方式記錄患者的聯(lián)系電話(huà)或緊急聯(lián)系人電話(huà)，以便在需要時(shí)及時(shí)聯(lián)系?；颊咭话阗Y料了解患者此次入院的主要癥狀、持續(xù)時(shí)間及變化情況。了解患者過(guò)去的患病情況、住院史、手術(shù)史、過(guò)敏史等，為診斷和治療提供參考。了解患者家族中是否有遺傳性或傳染性疾病，以便進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。了解患者的飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等生活習(xí)慣，以評(píng)估其對(duì)健康的影響。健康史采集主訴既往史家族史生活習(xí)慣身份識(shí)別與記錄身份證核對(duì)通過(guò)身份證或其他有效證件，確認(rèn)患者身份，避免醫(yī)療差錯(cuò)。醫(yī)保信息病歷記錄記錄患者的醫(yī)保信息，以便在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)進(jìn)行核對(duì)。為患者建立病歷檔案，記錄患者的基本信息、病史、診斷、治療方案等，為醫(yī)療工作提供依據(jù)。12302生命體征與生理指標(biāo)評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)體溫正常體溫范圍為36.5-37.5°C，過(guò)高或過(guò)低均需記錄并處理。脈搏正常成人脈搏為60-100次/分鐘，節(jié)律整齊，強(qiáng)弱一致。呼吸正常成人呼吸頻率為16-20次/分鐘，節(jié)律平穩(wěn)，無(wú)異常聲音。血壓正常成人血壓為90-140/60-90mmHg，過(guò)高或過(guò)低均需記錄并處理。意識(shí)水平評(píng)估（GCS評(píng)分）根據(jù)患者意識(shí)、睜眼、語(yǔ)言等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，總分15分，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。GCS評(píng)分患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等能準(zhǔn)確回答，無(wú)意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，不能被言語(yǔ)、疼痛等刺激喚醒。意識(shí)清醒患者經(jīng)常入睡，但能被喚醒，并能正確回答問(wèn)題。嗜睡01020403昏迷皮膚顏色正常皮膚顏色為均勻的紅潤(rùn)色，發(fā)現(xiàn)蒼白、發(fā)黃、發(fā)紺等需記錄并處理。皮膚完整性檢查01皮膚彈性正常皮膚應(yīng)有彈性，發(fā)現(xiàn)皮膚松弛、干燥、水腫等需記錄并處理。02皮膚溫度正常皮膚溫度為溫暖而濕潤(rùn)，發(fā)現(xiàn)皮溫過(guò)高或過(guò)低需記錄并處理。03皮膚完整性檢查有無(wú)破損、皮疹、壓瘡等，記錄部位、大小、形狀等詳細(xì)信息。0403病史與醫(yī)療信息評(píng)估現(xiàn)病史與主訴記錄發(fā)病時(shí)間與癥狀詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)病時(shí)間、發(fā)病緩急、主要癥狀及伴隨癥狀，以了解病情全貌。病情發(fā)展與演變了解病情變化、發(fā)展過(guò)程，以及曾經(jīng)采取的治療措施和效果。影響因素評(píng)估患者發(fā)病前后的生活、工作環(huán)境及心理狀況等可能的影響因素。既往患病情況詢(xún)問(wèn)患者家族中有無(wú)遺傳傾向的疾病，如精神病、腫瘤等，以評(píng)估患者的遺傳風(fēng)險(xiǎn)。家族遺傳疾病家族成員健康狀況了解家族成員的健康狀況，包括慢性疾病、傳染病等，以便及時(shí)采取預(yù)防措施。了解患者既往患病、住院、手術(shù)、輸血等情況，以及既往預(yù)防接種和藥物過(guò)敏史。既往史與家族史收集過(guò)敏史與用藥史確認(rèn)過(guò)敏史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，包括藥物過(guò)敏、食物過(guò)敏、接觸性過(guò)敏等，以及過(guò)敏時(shí)的癥狀和處理方法。用藥史用藥反應(yīng)了解患者當(dāng)前和近期的用藥情況，包括處方藥、非處方藥、保健品等，以判斷藥物間的相互作用和可能的不良反應(yīng)。詢(xún)問(wèn)患者以往用藥過(guò)程中是否出現(xiàn)過(guò)不良反應(yīng)或異常情況，為今后的用藥提供參考。12304功能狀態(tài)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)估患者主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，確定是否存在活動(dòng)受限。肌肉力量評(píng)估評(píng)估患者主要肌肉群的肌力，包括四肢、腰背部和頸部肌肉。平衡和協(xié)調(diào)功能評(píng)估患者站立、行走和坐起時(shí)的平衡和協(xié)調(diào)功能，以及是否能完成日?；顒?dòng)。肢體血液循環(huán)觀察患者肢體皮膚顏色、溫度和脈搏，評(píng)估血液循環(huán)狀況。肢體活動(dòng)能力評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Morse量表）視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)評(píng)估患者視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)功能，是否影響行走和平衡。認(rèn)知能力評(píng)估患者認(rèn)知能力，包括注意力、記憶力、定向力等。行走輔助是否需要使用行走輔助器具，如拐杖、助行器等。藥物使用是否使用易導(dǎo)致跌倒的藥物，如鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等。病史是否有跌倒史、昏迷史、腦血管意外等。0102030405感知能力評(píng)估患者對(duì)疼痛、壓力等刺激的感知能力。活動(dòng)能力評(píng)估患者身體活動(dòng)能力，包括臥床、坐起、移動(dòng)等。移動(dòng)能力評(píng)估患者在床上或椅子上的自行移動(dòng)能力。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，是否存在營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖等問(wèn)題。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden評(píng)分）01030504潮濕度評(píng)估患者皮膚潮濕程度，包括出汗、二便失禁等。0205心理社會(huì)狀況評(píng)估情緒狀態(tài)觀察焦慮和恐懼患者入院后，常出現(xiàn)焦慮和恐懼情緒，需評(píng)估其程度，確定是否需心理干預(yù)。抑郁和孤獨(dú)抑郁和孤獨(dú)是患者常見(jiàn)的情緒反應(yīng)，需關(guān)注其發(fā)生原因，預(yù)防自殺風(fēng)險(xiǎn)。憤怒和敵意憤怒和敵意情緒可能導(dǎo)致患者攻擊他人或拒絕治療，需及時(shí)采取措施。家庭成員關(guān)系評(píng)估患者與家庭成員之間的關(guān)系，了解其家庭支持系統(tǒng)是否健全。家庭支持系統(tǒng)評(píng)估家庭經(jīng)濟(jì)狀況了解患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況，評(píng)估其支付醫(yī)療費(fèi)用能力，及時(shí)提供醫(yī)療援助。家庭環(huán)境評(píng)估患者家庭環(huán)境是否有利于其治療和康復(fù)，如噪音、空間、整潔度等。信息需求患者希望被醫(yī)護(hù)人員尊重、關(guān)愛(ài)，需關(guān)注其心理需求，提供人性化服務(wù)。尊重與關(guān)愛(ài)自我實(shí)現(xiàn)需求患者希望發(fā)揮自己的能力和特長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，需評(píng)估其需求并提供機(jī)會(huì)?；颊邔?duì)自己的病情、治療方案、預(yù)后等常常有信息需求，需及時(shí)提供。心理需求識(shí)別06特殊需求與護(hù)理問(wèn)題識(shí)別數(shù)字評(píng)分法通過(guò)讓患者從0-10中選擇一個(gè)數(shù)字來(lái)描述其疼痛程度，0表示無(wú)痛，10表示最痛。面部表情量表根據(jù)患者面部表情的扭曲程度來(lái)評(píng)估其疼痛程度，包括無(wú)痛、輕微疼痛、中度疼痛和重度疼痛等程度。疼痛評(píng)估（數(shù)字評(píng)分法或面部表情量表）是一種用于篩查患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具，包括食欲、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、活動(dòng)能力、疾病狀態(tài)等方面的評(píng)估。MNA篩查工具根據(jù)MNA得分，將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)等級(jí)，以制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。評(píng)估結(jié)果營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（MNA篩查工具）排泄方式與自理能力評(píng)估（ADL量表）評(píng)估結(jié)果根據(jù)患者的得分，判斷其自理能力的等級(jí)，如完全自理、輕度依賴(lài)、中度依賴(lài)和重度依賴(lài)等，為制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。ADL量表是一種評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力的量表，包括排便、排尿、洗澡、穿衣、吃飯等方面的評(píng)估。07環(huán)境適配與安全措施床位高度根據(jù)患者病情和護(hù)理需求調(diào)整床位高度，確?；颊吣軌蚍奖愕厣舷麓?，并避免摔倒。護(hù)欄設(shè)置對(duì)于行動(dòng)不便或意識(shí)不清的患者，應(yīng)設(shè)置床檔或護(hù)欄，防止患者跌落或滑出床外。床位高度與護(hù)欄設(shè)置安全設(shè)施檢查呼叫系統(tǒng)確保呼叫系統(tǒng)暢通，患者能夠隨時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員尋求幫助。醫(yī)療設(shè)備檢查醫(yī)療設(shè)備是否完好，如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等，確保設(shè)備處于備用狀態(tài)。物品擺放整理患者床單位，將物品放置在患者易于取用的位置，避免患者因?qū)ふ椅锲范さ埂Ｗo(hù)理需求評(píng)估全面了解患者的病情、治療方案、生活習(xí)慣等，確定患者的護(hù)理需求。護(hù)理需求與計(jì)劃制定護(hù)理計(jì)劃制定根據(jù)患者的護(hù)理需求，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和責(zé)任人。護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的護(hù)理過(guò)程和病情變化，為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提供有用的信息。08護(hù)理記錄與后續(xù)計(jì)劃系統(tǒng)、全面地收集患者生理、心理、社會(huì)等方面的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集評(píng)估數(shù)據(jù)整合對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，確保其準(zhǔn)確性、完整性和可靠性。數(shù)據(jù)審核將審核后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)、整理和匯總，形成完整的評(píng)估報(bào)告。數(shù)據(jù)整合安全、有效地保存評(píng)估數(shù)據(jù)，以便后續(xù)查閱和對(duì)比。數(shù)據(jù)保存確定問(wèn)題根據(jù)評(píng)估報(bào)告，確定患者存在的護(hù)理問(wèn)題。NANDA分類(lèi)將確定的護(hù)理問(wèn)題按照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）分類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行分類(lèi)。問(wèn)題排序根據(jù)問(wèn)題的嚴(yán)重程度、緊迫性和患者需求，對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行排序。問(wèn)題記錄將排序后的護(hù)理問(wèn)題記錄在護(hù)理記錄單上，為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。護(hù)