高血壓合理用藥要點討論頊志敏介紹XUZhimin

中國醫學科學院阜外心血管病醫院主任醫師、教授、博士國家心血管病中心專家委員

中國臨床藥理分會委員中華全科醫學分會常委北京高血壓學會常委中美腦中風協作組藥物治療核心專家中國健康教育中心專家咨詢委員會專家中國老年保健協會心血管專業委員會常委2高血壓合理用藥要點討論我國高血壓患病率呈增長態勢:血壓管理任重道遠發病率(%)按2010年我國人口的數量與結構，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠所占比例(%)1.2005中國高血壓指南2.中國高血壓防治指南(2009年基層版)3.2010中國高血壓指南3高血壓合理用藥要點討論這是最好的時代?這是最壞的時代?美國[3]中國[2]經年齡調整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化1900-1996美國標化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒中總的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中國心血管病報告2005》僅供內部學習使用4高血壓合理用藥要點討論2009中國高血壓門診控制率僅為31.1%

合并并發癥的患者達標率更低血壓達標標準：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫院涉及心血管科、腎內科、內分泌科

5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達標率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病21.胡大一等，中國門診高血壓患者治療現狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月5高血壓合理用藥要點討論高血壓是心腦血管疾病首位危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖6高血壓合理用藥要點討論2010年中國高血壓防治指南要點1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發病及死亡的增長態勢。3．我國是腦卒中高發區。高血壓的主要并發癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵。7高血壓合理用藥要點討論2010年中國高血壓防治指南要點4．降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進一步降低5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯合治療有利于血壓達標。6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預。8高血壓合理用藥要點討論2010年中國高血壓防治指南要點7．高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓。8．關注兒童與青少年高血壓，預防關口前移;重視繼發性高血壓的篩查與診治。9.加強高血壓社區防治工作，定期測量血壓、規范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。9高血壓合理用藥要點討論指南更新要點一：血壓定義及測量方法高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預血壓測量目前主要有三種方式，2010版指南增加對血壓變異性的監測診室血壓不能代表整體血壓狀況反應不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異觀察數日、數周甚至數月、數年血壓長期變異情況，評價長時血壓變異2010中國高血壓防治指南10高血壓合理用藥要點討論指南更新要點二：

高血壓患者心血管風險水平分層2010中國高血壓防治指南其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危≥3個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發癥或合并糖尿病很高危很高危很高危將合并糖尿病患者劃為很高危人群11高血壓合理用藥要點討論每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發病率及死亡率指南更新要點三：

強調選用可以控制24h血壓的長效藥物

高血壓治療目標強調心腦獲益2010中國高血壓防治指南12高血壓合理用藥要點討論指南更新要點四：個體化降壓目標

降壓方式強調和緩平穩

2010中國高血壓防治指南普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者，血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后血壓目標140/90mmHg能耐受，逐步達標。冠心病患者舒張壓低于60mmHg時，應引起關注降壓目標降壓并非越快越好對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發癥的患者，降壓速度應該慢一點更強調和緩降壓理念13高血壓合理用藥要點討論降壓治療的核心理念：降壓達標,減少事件降壓達標減少事件根本關鍵目的收益14高血壓合理用藥要點討論降壓本身的益處

平均降低

卒中發生率50%

心肌梗死

30%

心力衰竭50%JNC7收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg15高血壓合理用藥要點討論高血壓治療四大目標

長期、有效、平穩控制血壓水平預防(逆轉)心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發病和死亡改善生活質量16高血壓合理用藥要點討論血壓目標

所有患者<140/90<140/90糖尿病/腎病<130/80(DM)<130/80冠心病：130/80mmHg

(2007年歐洲高血壓指南)*老年SBP難于140可適當靈活些(尤低危者)，老年收縮壓可降至150mmHg以下17高血壓合理用藥要點討論血壓目標

——低限？

(2009,octESH)Keyamongthechangeswillbetherecommendationofalowerthresholdlevel--around120mmHgsystolicand70mmHgdiastolic--belowwhichitcouldbedangeroustoreducebloodpressureinhigh-riskindividuals,representingtheso-calledJ-curvephenomenon,Manciasaid.J-Curve:ANarrowWindowofOptimumBPforHigh-RiskIndividuals

“J形曲線”可能存在，有些特定高危患者血壓不宜過低（<120/70）----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)18高血壓合理用藥要點討論缺血性腦卒中篩查及防控指導規范缺血性卒中/TIA的降壓治療推薦干預方法：腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應酌情慎重。尤其對于雙側頸動脈狹窄≥70％者收縮壓不低于150-160mmHg。19高血壓合理用藥要點討論缺血性腦卒中篩查及防控指導規范缺血性卒中/TIA的降壓治療伴高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標為：高血壓患者卒中恢復期：<140/90mmHg；心衰或腎功能不全者：<130/85mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者：<130/80mmHg。

20高血壓合理用藥要點討論血壓達標

(2009,octESHReappraisal)Eachdrugclasshascontraindicationsaswellfavorableeffectsinspecificclinicalsettings.Thechoiceofdrug(s)shouldbemadeaccordingtothisevidence.Thetraditionalrankingofdrugsintofirst,second,third,andsubsequentchoice,withanaveragepatientasreference,hasnowlittlescientificandpracticaljustificationandshouldbeavoided.每種藥物均有利弊：應循證選藥；強調個性化用藥，避免一線、二線、三線----JournalofHypertension2009,27:2121–215821高血壓合理用藥要點討論何時開始用藥

(2009,octESHReappraisal)itappearsreasonabletorecommendthat,ingrade1hypertensives(SBP140–159mmHgorDPB90–99mmHg)atlowandmoderaterisk,drugtherapyshouldbestartedafterasuitableperiodwithlifestylechanges.Prompterinitiationoftreatmentisadvisableifgrade1hypertensionisassociatedwithahighlevelofrisk,orifhypertensionisgrade2or3.

立即用藥：a）2或3級高血壓;b）1級HT+高危改善生活方式后用藥：1級HT+低、中危

22高血壓合理用藥要點討論亞臨床靶器官損害盡早保護

(2009,octESHReappraisal)Evidenceontheimportantprognosticroleofsubclinicalorgandamagecontinuestogrow.Inbothhypertensivepatientsandthegeneralpopulation,thepresenceofelectrocardiographicandechocardiographicLVH,acarotidplaqueorthickening,anincreasedarterialstiffness,areducedeGFR(assessedbytheMDRDformula),ormicroalbuminuriaorproteinuriasubstantiallyincreasesthetotalcardiovascularrisk,usuallymovinghypertensivepatientsintothehighabsoluteriskrange.合并亞臨床靶器官損害常為高危者：LVH,頸動脈斑塊、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。----JournalofHypertension2009,27:2121–215823高血壓合理用藥要點討論治療策略（中國）幾周內逐漸降血壓至目標,更長/更短期間？推薦長效藥物制劑，持續24小時、T/P>50%，Qd，提高順從、平穩降壓據血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯合制定個性化方案：2級以上高血壓常需聯合用藥，配合非藥物療法24高血壓合理用藥要點討論達標快慢：

(2009,octESH)"In2007,wetookastrongstanceinfavorofcombinationtreatment.Thishasbeenshownagain--trialssuchasACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOTandONTARGETarechangingthepicture.WehavetolowerBPratherquickly[inthesepatients]totrytopreventacatastrophe,"andmorerecently,studieshaveshownthereislessdiscontinuationoftreatmentinthispatientpopulationiftreatmentisstartedwithcombinationtherapy,Manciasaid.對高危患者更傾向于：聯合用藥、盡快達標、預防事件----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)25高血壓合理用藥要點討論近期的大型高血壓臨床試驗帶來的啟示降壓越顯著，預后越佳;達標越早，預后越好;2/3高血壓需聯合治療才能達標;降壓會對代謝影響;因此，聯合治療至關重要VolpeM,200626高血壓合理用藥要點討論藥物治療戰略理念3-1用藥模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s

27高血壓合理用藥要點討論常用四大類藥物及其配方：RAS拮抗劑：ACEI(普利)/ARB(沙坦)鈣拮抗劑：CCB(地平等)利尿劑(噻嗪等)Beta阻滯劑：BB(洛爾等)28高血壓合理用藥要點討論聯合治療最新策略

（2+1/1+1模式）利尿劑CCB

ARB/ACEI29高血壓合理用藥要點討論保護心腦腎作用突出：

(2009,octESH)Innolessthan15–20%ofhypertensivepatients,BPcontrolcannotbeachievedbyatwo-drugcombination.Whenthreedrugsarerequired,themostrationalcombinationappearstobeablockeroftherenin–angiotensinsystem,acalciumantagonist,andadiureticateffectivedoses.至少15–20%高血壓患者，需要三聯用藥：最合理方案：RAS拮抗劑+CCB+利尿劑----JournalofHypertension2009,27:2121–215830高血壓合理用藥要點討論合理聯合用藥方案：

(2009,octESH)Thecombinationoftwoantihypertensivedrugsmayofferadvantagesalsofortreatmentinitiation,particularlyinpatientsathighcardiovascularriskinwhichearlyBPcontrolmaybedesirable.Wheneverpossible,useoffixeddose(orsinglepill)combinationsshouldbepreferred,becausesimplificationoftreatmentcarriesadvantagesforcompliancetotreatment.在高危病人，兩藥聯合還可盡快達標應優先應用固定劑量的單片劑復方：使治療簡化、順應性提高31高血壓合理用藥要點討論長效鈣通道阻滯劑：沒有強制禁忌證。推薦用于:腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。

32高血壓合理用藥要點討論ACEI：ACEI優先適應證共10項：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等33高血壓合理用藥要點討論ARB優先適應證：1.老年患者2.糖尿病3.腎功能不全4.腦卒中5.冠心病和心衰6.房顫7.代謝綜合征34高血壓合理用藥要點討論個性化選藥：

(2009,JuneESH)"Classifyingagentsasfirstchoice,secondchoice,thirdchoice,etc,betraysreferencetoanaveragepatientwhohardlyexistsinclinicalpractice,"hesaid,adding:"Itismuchbettertoindicatewhichdrugmightbepreferredinwhichpatientunderwhichcircumstance.Alldrugshaveadvantagesanddisadvantages,andwehavetotrytoseeinwhichconditionstheadvantagesofadrugcomeout."最好用藥模式：在合適的情況，選擇合適的藥物，用于合適的病人；----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)35高血壓合理用藥要點討論降壓作用：85-90%降壓外作用：15-10%降壓外作用依賴降壓作用降壓療效依賴：1）降壓幅度、基線血壓、危險程度、并發癥及合并癥，降壓對象等。2）合適的藥物：品種、劑量、用法、時程、配伍，等。降壓達標是關鍵，全面防治為根本36高血壓合理用藥要點討論降壓質量降壓的持久性降壓的平穩性其他......控制動脈系統血壓降壓效果高質量降壓、高效率保護37高血壓合理用藥要點討論Beta阻滯劑：

(2009,JuneESH)Thetotalityofevidencenowshowsdifferentconclusionsfordifferentpatientpopulations,hesaid."Forexample,forstrokeprevention,betablockersareinferiortocalciumantagonists,butforcongestiveheartfailureprevention,betablockersaresuperiortocalciumantagonistsandsimilartootherdrugs,"

對腦卒中預防，BB弱于CCB;對心衰，BB強于CCB----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)38高血壓合理用藥要點討論Beta阻滯劑：

(2009,octESH)arecentmeta-analysisof147randomizedtrials(thelargestmeta-analysissofaravailable)reportsonlyaslightinferiorityofb-blockersinpreventingstroke(17%reductionratherthan29%reductionwithotheragents),butasimilareffectasotheragentsonpreventingcoronaryeventsandheartfailure,andahigherefficacythanotherdrugsinpatientswitharecentcoronaryevent

目前最大（n=147）RCT薈萃分析示：與其他藥物比，Beta阻滯劑，預防腦卒中方面略弱；預防冠脈事件和心衰，相同；預防近期冠脈事件，較好。39高血壓合理用藥要點討論老年高血壓：

(2009,OctESH)Atvariancefrompreviousguidelines,evidenceisnowavailablefromanoutcometrial(HYVET)thatantihypertensivetreatmenthasbenefitsalsoinpatientsaged80yearsormore.BP-loweringdrugsshouldthusbecontinuedorinitiatedwhenpatientsturn80,startingwithmonotherapyandaddingaseconddrugifneeded.Thedecisiontotreatshouldthusbetakenonanindividualbasis,andpatientsshouldalwaysbecarefullymonitoredduringandbeyondthetreatmenttitrationphase80歲或以上的老年高血壓降壓也可獲益；常常一種藥開始，如需要再加另一種；小心謹慎、個性化。40高血壓合理用藥要點討論糖尿病高血壓：

(2009,OctESH)Indiabetes,combinationtreatmentiscommonlyneededtoeffectivelylowerBP.Arenin–angiotensinreceptorblockershouldalwaysbeincludedbecauseoftheevidenceofitssuperiorprotectiveeffectagainstinitiationorprogressionofnephropathy.糖尿病合并高血壓常需聯合降壓；其中ARB因其優質的腎保護作用，不應缺少；41高血壓合理用藥要點討論中國高血壓人群臨床特點約1/10男性患者有嗜酒行為最主要的心血管危險是腦卒中高血壓發生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關老年人所占比例很高42高血壓合理用藥要點討論CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿劑存在類效應,它們的作用機制和副反應存在一致性；同樣明確的是,β阻滯劑和CCB存在較大的異質性,不同藥物差異很大”2007AHA高血壓冠心病降壓治療的建議

---不同CCB差別很大43高血壓合理用藥要點討論鈣通道阻滯劑（CCB）分類:

非雙氫吡啶類CCB：降壓弱維拉帕米，地爾硫卓雙氫吡啶類CCB

：差異大短效：硝苯地平（心痛定），

緩釋/控釋？中效：尼群地平，非洛地平/緩釋？

長效：氨氯地平（混旋），左旋？44高血壓合理用藥要點討論短效藥物導致血壓劇烈波動最佳治療范圍（有效血藥濃度內）mmHg-30-20-100

第27天

第28天短效藥物長效藥物副作用血壓反跳048121620048121602045高血壓合理用藥要點討論苯磺酸氨氯地平:臨床研究和循證證據

最豐富的CCB苯磺酸氨氯地平硝苯地平控釋片非洛地平緩釋片PUBMED索引文獻數量***ESH/ESC高血壓指南*檢索關鍵詞：分別用amlodipine、nifedipinegits、felodipineextendedrelease在PubMed檢索；檢索日期：2008年3月12日252923813640處8處11處苯磺酸氨氯地平研究硝苯地平控釋片研究非洛地平緩釋片研究指南中引用苯磺酸氨氯地平臨床研究高達40處ESH/ESC高血壓指南46高血壓合理用藥要點討論苯磺酸氨氯地平:不同的國家，共同的選擇應用比例0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%美國德國法國意大利日本韓國苯磺酸氨氯地平硝苯地平控釋片非洛地平緩釋片IMS2007Q4MAT47高血壓合理用藥要點討論MorningPeakPhenomenaofHBP

高血壓“晨峰現象”TimeofdayBloodpressure(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00Timeof

awakeningSleep18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,198348高血壓合理用藥要點討論1Mulcahyetal.Lancet.1988;2:755–759;2Tayloretal.AmHeartJ.1989;118:1098–1099;

3Marleretal.Stroke.1989;20:473–476;4Ogawaetal.Circulation.1989;80:1617–1626;Oshchepkovaetal.TerArkh2000;72:47–51猝死1急性心肌梗死1典型心絞痛s2靜息性心肌缺血1總缺血負荷1缺血性卒中3變異性心絞痛(02:00-04:00)4血小板聚集5血壓晨峰現象06:00-12:00與心血管并發癥的高發時間一致49高血壓合理用藥要點討論舉例：用藥配伍不當病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年，最高血壓200/120mmHg，正服用：復方降壓片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg,Bid；血壓忽高忽低，尤晨起時明顯，在160-150/100-90mmHg范圍；心超示左心室肥厚:IVS及PW均為13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常規蛋白（+），吸煙20年，20支/日，大量飲酒。50高血壓合理用藥要點討論診斷：高血壓3級、極高危。51高血壓合理用藥要點討論調整藥物治療：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平（絡活喜）5mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改為晚睡前服；3周后血壓在120/80mmHg左右，隨訪1年平穩。同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強運動等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常規蛋白（-），已戒煙、限酒。52高血壓合理用藥要點討論病例分析與點評：

（1）該患者為極高危者，故應用證據多、耐受好的替米沙坦--最長效的ARB和CCB、療效24小時、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代謝。

近年，沙坦（ARB）類藥物對心衰、腦卒中、新發糖尿病及心梗的二級預防等試驗證據不斷揭曉。53高血壓合理用藥要點討論病例分析與點評：（2）小劑量氫氯噻嗪協同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小。

但，地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑或ACEI/ARB與氨氯地平合用。

前者合用更激活交感神經和/或RAAS系統；而后者合用后優勢互補、且使神經內分泌平衡。54高血壓合理用藥要點討論高質量降壓：有效控制晨峰血壓苯磺酸氨氯地平顯著降低清晨血壓升高速率，優于其它CCB硝苯地平控釋片60mgQDn=20非洛地平緩釋片10mgQDn=15清晨血壓上升速度(mmHg/H)*P<0.05vs治療前**SBPDBP硝苯地平控釋片60mgQDn=20苯磺酸氨氯地平10mgQD

n=20非洛地平緩釋片10mgQDn=15MacchiaruloC.etal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253.苯磺酸氨氯地平10mgQD

n=2055高血壓合理用藥要點討論絡活喜血藥濃度較硝苯地平控釋片更平穩、持久20161284006812182430364248時間（小時）10090

8070

6050403020100

苯磺酸氨氯地平血藥濃度

(ng/ml)苯磺酸氨氯地平硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片血藥濃度

(ng/ml)參考文獻：UedaSetal,1993.57高血壓合理用藥要點討論高質量降壓：有效控制晨峰血壓?mmHg治療12周后清晨4-9點血壓的改變RadauceanuA,etal.Fundamental&ClinicalPharmacology2004(18):483–491P=0.025P=0.05苯磺酸氨氯地平更有效控制清晨血壓,優于纈沙坦DBPSBP58高血壓合理用藥要點討論

與其他CCB相比：不良反應更少發生不良反應發生率(%)NORVASCUSPIAdlatCCUSPI.

PLENDIL(felodipine)USPI.59高血壓合理用藥要點討論薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發生危險降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.薈萃分析:

苯磺酸氨氯地平顯著減少腦卒中發生60高血壓合理用藥要點討論31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件發生危險降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.薈萃分析:

苯磺酸氨氯地平顯著減少冠心病事件61高血壓合理用藥要點討論WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772薈萃分析:

苯磺酸氨氯地平顯著減少冠心病事件冠心病的相對風險比CCB與對照藥物收縮壓差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.5062高血壓合理用藥要點討論絡活喜?的降壓優勢A24小時持久降壓充分控制清晨高血壓降低心腦血管事件危險B平穩降壓不引起反射性交感神經興奮性增強安全用于心衰患者63高血壓合理用藥要點討論病例分析與點評：（3）血壓難控制，故三聯用藥。

請注意：國際上的固定劑量的復方降壓藥多數為2藥配伍；而國內的老復方制劑多數4藥以上，并且品種老化，多系現在的指南已不推薦的老藥。因此，一般情況，我們可選最新的、最合適的指南推薦用藥，并根據個性化特點配伍出新的復方。64高血壓合理用藥要點討論病例分析與點評：

（4）國內外指南早反復強調，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因它對心血管高危者長期預后有害。

阿替洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的療效較差。

可參考英國高血壓協會2006年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。為何不優化用更好的、價廉的藥物？

65高血壓合理用藥要點討論病例分析與點評：（5）合用阿司匹林預防心腦血管病的發生或發展。

這尤其對中國的高血壓患者更重要，據2007中國血脂指南，高血壓+高血脂相當中危病人，即一個高血壓就相當于3個危險因素。故應該重視血壓與血脂同時達標治療。66高血壓合理用藥要點討論病例分析與點評：（6）值得強調，降壓治療達標的同時，還應使血脂、血糖、體重、生活方式等指標也達到了理想水平。

換句話說，對心血管病的中高危人群，應該提倡“五達標”，即全面控制心血管病的多重危險因素。67高血壓合理用藥要點討論合理用藥體會總結（1）牢記4個目標：目標療法（2）避免忽左忽右：危險分層治療強度與危險程度匹配（3）掌握“三高三低三化”：

高質量、高效率、高達標；低風險、低費用、低副作用；標準化、個性化、動態化。68高血壓合理用藥要點討論謝謝!69高血壓合理用藥要點討論高血壓合理用藥要點討論頊志敏介紹XUZhimin

中國醫學科學院阜外心血管病醫院主任醫師、教授、博士國家心血管病中心專家委員

中國臨床藥理分會委員中華全科醫學分會常委北京高血壓學會常委中美腦中風協作組藥物治療核心專家中國健康教育中心專家咨詢委員會專家中國老年保健協會心血管專業委員會常委71高血壓合理用藥要點討論我國高血壓患病率呈增長態勢:血壓管理任重道遠發病率(%)按2010年我國人口的數量與結構，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠所占比例(%)1.2005中國高血壓指南2.中國高血壓防治指南(2009年基層版)3.2010中國高血壓指南72高血壓合理用藥要點討論這是最好的時代?這是最壞的時代?美國[3]中國[2]經年齡調整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化1900-1996美國標化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒中總的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中國心血管病報告2005》僅供內部學習使用73高血壓合理用藥要點討論2009中國高血壓門診控制率僅為31.1%

合并并發癥的患者達標率更低血壓達標標準：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫院涉及心血管科、腎內科、內分泌科

5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達標率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病21.胡大一等，中國門診高血壓患者治療現狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月74高血壓合理用藥要點討論高血壓是心腦血管疾病首位危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖75高血壓合理用藥要點討論2010年中國高血壓防治指南要點1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發病及死亡的增長態勢。3．我國是腦卒中高發區。高血壓的主要并發癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵。76高血壓合理用藥要點討論2010年中國高血壓防治指南要點4．降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進一步降低5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯合治療有利于血壓達標。6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預。77高血壓合理用藥要點討論2010年中國高血壓防治指南要點7．高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓。8．關注兒童與青少年高血壓，預防關口前移;重視繼發性高血壓的篩查與診治。9.加強高血壓社區防治工作，定期測量血壓、規范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。78高血壓合理用藥要點討論指南更新要點一：血壓定義及測量方法高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預血壓測量目前主要有三種方式，2010版指南增加對血壓變異性的監測診室血壓不能代表整體血壓狀況反應不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異觀察數日、數周甚至數月、數年血壓長期變異情況，評價長時血壓變異2010中國高血壓防治指南79高血壓合理用藥要點討論指南更新要點二：

高血壓患者心血管風險水平分層2010中國高血壓防治指南其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危≥3個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發癥或合并糖尿病很高危很高危很高危將合并糖尿病患者劃為很高危人群80高血壓合理用藥要點討論每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發病率及死亡率指南更新要點三：

強調選用可以控制24h血壓的長效藥物

高血壓治療目標強調心腦獲益2010中國高血壓防治指南81高血壓合理用藥要點討論指南更新要點四：個體化降壓目標

降壓方式強調和緩平穩

2010中國高血壓防治指南普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者，血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后血壓目標140/90mmHg能耐受，逐步達標。冠心病患者舒張壓低于60mmHg時，應引起關注降壓目標降壓并非越快越好對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發癥的患者，降壓速度應該慢一點更強調和緩降壓理念82高血壓合理用藥要點討論降壓治療的核心理念：降壓達標,減少事件降壓達標減少事件根本關鍵目的收益83高血壓合理用藥要點討論降壓本身的益處

平均降低

卒中發生率50%

心肌梗死

30%

心力衰竭50%JNC7收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg84高血壓合理用藥要點討論高血壓治療四大目標

長期、有效、平穩控制血壓水平預防(逆轉)心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發病和死亡改善生活質量85高血壓合理用藥要點討論血壓目標

所有患者<140/90<140/90糖尿病/腎病<130/80(DM)<130/80冠心病：130/80mmHg

(2007年歐洲高血壓指南)*老年SBP難于140可適當靈活些(尤低危者)，老年收縮壓可降至150mmHg以下86高血壓合理用藥要點討論血壓目標

——低限？

(2009,octESH)Keyamongthechangeswillbetherecommendationofalowerthresholdlevel--around120mmHgsystolicand70mmHgdiastolic--belowwhichitcouldbedangeroustoreducebloodpressureinhigh-riskindividuals,representingtheso-calledJ-curvephenomenon,Manciasaid.J-Curve:ANarrowWindowofOptimumBPforHigh-RiskIndividuals

“J形曲線”可能存在，有些特定高危患者血壓不宜過低（<120/70）----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)87高血壓合理用藥要點討論缺血性腦卒中篩查及防控指導規范缺血性卒中/TIA的降壓治療推薦干預方法：腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應酌情慎重。尤其對于雙側頸動脈狹窄≥70％者收縮壓不低于150-160mmHg。88高血壓合理用藥要點討論缺血性腦卒中篩查及防控指導規范缺血性卒中/TIA的降壓治療伴高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標為：高血壓患者卒中恢復期：<140/90mmHg；心衰或腎功能不全者：<130/85mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者：<130/80mmHg。

89高血壓合理用藥要點討論血壓達標

(2009,octESHReappraisal)Eachdrugclasshascontraindicationsaswellfavorableeffectsinspecificclinicalsettings.Thechoiceofdrug(s)shouldbemadeaccordingtothisevidence.Thetraditionalrankingofdrugsintofirst,second,third,andsubsequentchoice,withanaveragepatientasreference,hasnowlittlescientificandpracticaljustificationandshouldbeavoided.每種藥物均有利弊：應循證選藥；強調個性化用藥，避免一線、二線、三線----JournalofHypertension2009,27:2121–215890高血壓合理用藥要點討論何時開始用藥

(2009,octESHReappraisal)itappearsreasonabletorecommendthat,ingrade1hypertensives(SBP140–159mmHgorDPB90–99mmHg)atlowandmoderaterisk,drugtherapyshouldbestartedafterasuitableperiodwithlifestylechanges.Prompterinitiationoftreatmentisadvisableifgrade1hypertensionisassociatedwithahighlevelofrisk,orifhypertensionisgrade2or3.

立即用藥：a）2或3級高血壓;b）1級HT+高危改善生活方式后用藥：1級HT+低、中危

91高血壓合理用藥要點討論亞臨床靶器官損害盡早保護

(2009,octESHReappraisal)Evidenceontheimportantprognosticroleofsubclinicalorgandamagecontinuestogrow.Inbothhypertensivepatientsandthegeneralpopulation,thepresenceofelectrocardiographicandechocardiographicLVH,acarotidplaqueorthickening,anincreasedarterialstiffness,areducedeGFR(assessedbytheMDRDformula),ormicroalbuminuriaorproteinuriasubstantiallyincreasesthetotalcardiovascularrisk,usuallymovinghypertensivepatientsintothehighabsoluteriskrange.合并亞臨床靶器官損害常為高危者：LVH,頸動脈斑塊、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。----JournalofHypertension2009,27:2121–215892高血壓合理用藥要點討論治療策略（中國）幾周內逐漸降血壓至目標,更長/更短期間？推薦長效藥物制劑，持續24小時、T/P>50%，Qd，提高順從、平穩降壓據血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯合制定個性化方案：2級以上高血壓常需聯合用藥，配合非藥物療法93高血壓合理用藥要點討論達標快慢：

(2009,octESH)"In2007,wetookastrongstanceinfavorofcombinationtreatment.Thishasbeenshownagain--trialssuchasACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOTandONTARGETarechangingthepicture.WehavetolowerBPratherquickly[inthesepatients]totrytopreventacatastrophe,"andmorerecently,studieshaveshownthereislessdiscontinuationoftreatmentinthispatientpopulationiftreatmentisstartedwithcombinationtherapy,Manciasaid.對高危患者更傾向于：聯合用藥、盡快達標、預防事件----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)94高血壓合理用藥要點討論近期的大型高血壓臨床試驗帶來的啟示降壓越顯著，預后越佳;達標越早，預后越好;2/3高血壓需聯合治療才能達標;降壓會對代謝影響;因此，聯合治療至關重要VolpeM,200695高血壓合理用藥要點討論藥物治療戰略理念3-1用藥模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s

96高血壓合理用藥要點討論常用四大類藥物及其配方：RAS拮抗劑：ACEI(普利)/ARB(沙坦)鈣拮抗劑：CCB(地平等)利尿劑(噻嗪等)Beta阻滯劑：BB(洛爾等)97高血壓合理用藥要點討論聯合治療最新策略

（2+1/1+1模式）利尿劑CCB

ARB/ACEI98高血壓合理用藥要點討論保護心腦腎作用突出：

(2009,octESH)Innolessthan15–20%ofhypertensivepatients,BPcontrolcannotbeachievedbyatwo-drugcombination.Whenthreedrugsarerequired,themostrationalcombinationappearstobeablockeroftherenin–angiotensinsystem,acalciumantagonist,andadiureticateffectivedoses.至少15–20%高血壓患者，需要三聯用藥：最合理方案：RAS拮抗劑+CCB+利尿劑----JournalofHypertension2009,27:2121–215899高血壓合理用藥要點討論合理聯合用藥方案：

(2009,octESH)Thecombinationoftwoantihypertensivedrugsmayofferadvantagesalsofortreatmentinitiation,particularlyinpatientsathighcardiovascularriskinwhichearlyBPcontrolmaybedesirable.Wheneverpossible,useoffixeddose(orsinglepill)combinationsshouldbepreferred,becausesimplificationoftreatmentcarriesadvantagesforcompliancetotreatment.在高危病人，兩藥聯合還可盡快達標應優先應用固定劑量的單片劑復方：使治療簡化、順應性提高100高血壓合理用藥要點討論長效鈣通道阻滯劑：沒有強制禁忌證。推薦用于:腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。

101高血壓合理用藥要點討論ACEI：ACEI優先適應證共10項：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等102高血壓合理用藥要點討論ARB優先適應證：1.老年患者2.糖尿病3.腎功能不全4.腦卒中5.冠心病和心衰6.房顫7.代謝綜合征103高血壓合理用藥要點討論個性化選藥：

(2009,JuneESH)"Classifyingagentsasfirstchoice,secondchoice,thirdchoice,etc,betraysreferencetoanaveragepatientwhohardlyexistsinclinicalpractice,"hesaid,adding:"Itismuchbettertoindicatewhichdrugmightbepreferredinwhichpatientunderwhichcircumstance.Alldrugshaveadvantagesanddisadvantages,andwehavetotrytoseeinwhichconditionstheadvantagesofadrugcomeout."最好用藥模式：在合適的情況，選擇合適的藥物，用于合適的病人；----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)104高血壓合理用藥要點討論降壓作用：85-90%降壓外作用：15-10%降壓外作用依賴降壓作用降壓療效依賴：1）降壓幅度、基線血壓、危險程度、并發癥及合并癥，降壓對象等。2）合適的藥物：品種、劑量、用法、時程、配伍，等。降壓達標是關鍵，全面防治為根本105高血壓合理用藥要點討論降壓質量降壓的持久性降壓的平穩性其他......控制動脈系統血壓降壓效果高質量降壓、高效率保護106高血壓合理用藥要點討論Beta阻滯劑：

(2009,JuneESH)Thetotalityofevidencenowshowsdifferentconclusionsfordifferentpatientpopulations,hesaid."Forexample,forstrokeprevention,betablockersareinferiortocalciumantagonists,butforcongestiveheartfailureprevention,betablockersaresuperiortocalciumantagonistsandsimilartootherdrugs,"

對腦卒中預防，BB弱于CCB;對心衰，BB強于CCB----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)107高血壓合理用藥要點討論Beta阻滯劑：

(2009,octESH)arecentmeta-analysisof147randomizedtrials(thelargestmeta-analysissofaravailable)reportsonlyaslightinferiorityofb-blockersinpreventingstroke(17%reductionratherthan29%reductionwithotheragents),butasimilareffectasotheragentsonpreventingcoronaryeventsandheartfailure,andahigherefficacythanotherdrugsinpatientswitharecentcoronaryevent

目前最大（n=147）RCT薈萃分析示：與其他藥物比，Beta阻滯劑，預防腦卒中方面略弱；預防冠脈事件和心衰，相同；預防近期冠脈事件，較好。108高血壓合理用藥要點討論老年高血壓：

(2009,OctESH)Atvariancefrompreviousguidelines,evidenceisnowavailablefromanoutcometrial(HYVET)thatantihypertensivetreatmenthasbenefitsalsoinpatientsaged80yearsormore.BP-loweringdrugssho