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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——“8.31”京哈線1394次旅客列車脫軌重大事故主講教師：李長留2004年8月31日7時08分，佳木斯開往煙臺的1394次旅客列車（編組18輛，總重1047t，計長42.7）運行至沈陽局管內京哈線中固站11號道岔處，機后5位、7位車各有一位臺車脫軌。中斷上行正線2h56min。構成旅客列車脫軌重大事故。國家鐵路局事故調查報告顯示：中固站值班站長A違反《技規》第162條、171條行車工作統一指揮的原則和集中操作道岔的有關規定，擅自將信號員派出送綠色許可證，擅自頂崗，在沒有得到值班員B命令、沒有接到1號扳道員C報告、1394次列車尚未出站的情況下，擅自解鎖1394次發車進路的11號道岔，盲目辦理4道11040次貨物列車發車進路，將11號道岔操至反位，造成1394次旅客列車擠壞11號道岔并脫軌，是造成這起事故的主要原因；中固站值班員違反《技規》第257條、《部標》1506對于車站值班員接發列車的有關規定，對操縱臺沒有做到全過程監控，對于信號員D離崗、值班站長擅自操縱設備沒有及時發

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