醫院問診管理制度?一、總則1.目的為了規范醫院問診流程，提高醫療服務質量，保障患者的合法權益，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫院所有臨床科室的問診工作。3.基本原則問診工作應遵循科學、準確、全面、及時的原則，確保醫生能夠全面了解患者的病情，為診斷和治療提供可靠依據。二、問診前準備1.環境準備問診室應保持安靜、整潔、舒適，溫度、濕度適宜。配備必要的辦公用品，如桌椅、病歷夾、筆等。2.醫生準備醫生應儀表端莊，著裝整潔，佩戴工作牌。熟悉患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業、聯系方式等。復習相關病歷資料，了解患者既往病史、過敏史、家族史等。3.患者準備引導患者至問診室，安排患者就座。向患者介紹問診的目的、流程和注意事項，消除患者的緊張情緒。三、問診流程1.一般項目詢問患者的姓名、性別、年齡、職業、婚姻狀況、民族、籍貫、住址、聯系方式等。記錄患者的就診日期、門診號或住院號。2.主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續時間。醫生應引導患者準確描述主訴，避免使用診斷性術語。3.現病史圍繞主訴詳細詢問患者從起病到就診時疾病的發生、發展過程。包括發病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發展與演變、伴隨癥狀、診治經過、病程中的一般情況等。醫生應采用系統、全面、深入的詢問方法，必要時可進行追問和引導。4.既往史患者過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、過敏史等。詢問既往史時，應重點關注與本次疾病相關的病史。5.個人史患者個人的生活經歷及行為習慣等。包括社會經歷、職業及工作條件、習慣與嗜好、冶游史等。對于某些特殊職業或有特殊生活習慣的患者，應詳細詢問相關情況。6.家族史患者家族成員的健康情況。詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應詢問是否有與患者相同的疾病，有無與遺傳有關的疾病。對于某些遺傳性疾病，應詳細了解家族遺傳史。7.系統回顧對患者全身各個系統進行簡要詢問，了解是否存在其他系統的癥狀。包括頭顱五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿系統、造血系統、內分泌系統、骨骼肌肉系統等。系統回顧可幫助醫生全面了解患者的健康狀況，避免遺漏重要信息。8.問診結束醫生對問診內容進行整理和分析，形成初步診斷思路。向患者說明下一步的檢查或治療計劃，解答患者的疑問。感謝患者的配合，引導患者離開問診室。四、問診技巧1.傾聽技巧醫生應耐心傾聽患者的敘述，不要打斷患者的講話。保持眼神交流，給予患者關注和尊重。適時點頭或給予回應，表明醫生在認真傾聽。2.提問技巧采用開放式提問和封閉式提問相結合的方式。開放式提問可讓患者充分表達自己的想法和感受，封閉式提問可幫助醫生快速獲取關鍵信息。提問應簡潔明了，避免使用過于專業或生僻的詞匯。3.引導技巧當患者敘述不清或偏離主題時，醫生應適時引導患者回到主題。可通過提問、提示等方式，幫助患者準確描述病情。4.非語言溝通技巧醫生的表情、姿勢、動作等非語言信息也會對患者產生影響。應保持微笑、親切的表情，避免出現不耐煩或冷漠的態度。注意與患者保持適當的距離，避免侵犯患者的個人空間。五、特殊情況處理1.患者情緒激動當患者情緒激動時，醫生應保持冷靜，耐心傾聽患者的訴求。給予患者充分的理解和安慰，緩解患者的緊張情緒。待患者情緒穩定后，再繼續進行問診。2.患者表達不清如果患者表達不清，醫生可請患者家屬或陪同人員協助。采用重復、解釋、舉例等方式，幫助患者理解醫生的問題。必要時，可借助圖片、手勢等輔助手段進行溝通。3.患者拒絕回答某些問題對于患者拒絕回答的問題，醫生應尊重患者的意愿，不要強行追問。但應向患者說明這些信息對診斷和治療的重要性，爭取患者的理解和配合。如果患者仍然拒絕回答，醫生可在病歷中注明情況。六、問診記錄1.記錄要求問診記錄應及時、準確、完整。采用規范的醫學術語，避免錯別字和涂改。記錄內容應包括患者的基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、系統回顧等。2.記錄方式可采用紙質病歷或電子病歷進行記錄。紙質病歷應書寫工整，電子病歷應錄入準確。記錄完成后，醫生應簽字確認。3.保存期限問診記錄應按照醫院的病歷管理制度進行保存。紙質病歷的保存期限一般為[X]年，電子病歷的保存期限應符合相關法律法規的要求。七、質量控制1.定期檢查醫院應定期對問診記錄進行檢查，檢查內容包括記錄的完整性、準確性、規范性等。對發現的問題及時進行反饋和整改。2.病例討論對于疑難病例或存在疑問的問診記錄，可組織病例討論。邀請相關科室的醫生參加，共同分析病情，提高問診質量。3.患者滿意度調查通過患者滿意度調查，了解患者對問診服務的評價。根據調查結果，改進問診工作，提高患者滿意度。八、培訓與考核1.培訓內容包括問診的基本理論、基本知識、基本技能。問診技巧、溝通技巧、特殊情況處理等。相關法律法規和醫院管理制度。2.培訓方式可采用集中培訓、專題講座、案例分析、模擬演練等方式。定期組織內部培訓，邀請專家進行授課。鼓勵醫生參加外部學術交流活動，不斷更新知識和技能。3.考核方法采用理論考試和實踐考核相結合的方