手衛生監督檢查并記錄1、采樣時間采取手衛生后,在接觸病人或從事醫療活動前采樣。2、采樣方法將浸有無菌0.03mol/L磷酸鹽緩沖液或生理鹽水采樣液的棉拭子一支在雙手指曲面從指跟到指端來回涂擦各兩次(一只手涂擦面積約30c㎡),并隨之轉動采樣棉拭子,剪去手接觸部位,將棉拭子放入裝有10mL采樣液的試管內送檢。采樣面積按平方厘米(c㎡)計算。若采樣時手上有消毒劑殘留,采樣液應含相應中和劑。3、檢測方法（1）傾注培養法：把采樣管充分振蕩后,取不同稀釋倍數的洗脫液1.0mL接種平皿,將冷至40℃~45℃的熔化營養瓊脂培養基每皿傾注15mL~20mL,36℃士1℃恒溫箱培養48h,計數菌落數,必要時分離致病性微生物。（2）涂抹培養法：把采樣管充分振蕩后，分別取不同稀釋倍數的洗脫液0.2mL接種于二份普通瓊脂平板的表面，用滅菌L棒涂抹均勻，放置36℃±1℃恒溫箱培養48h，計數菌落數。4、結果計算（CFU/c㎡）醫務人員手菌落總數＝平均每皿菌落數×采樣液稀釋倍數／（30×2）5、手衛生消毒效果應達到如下要求：（1）衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤10CFU/c㎡。（2）外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5CFU/c㎡。

院感控制管理檢查表單項目要求督查方法評分次級評分扣分值無菌操作無菌操作規范，保證無菌物品及區域不被污染

(20分)1.

嚴格執行無菌操作規范。51.護士無菌操作不規范52.操作時需戴口罩，口罩佩戴規范。52.操作時護士未戴口罩103.操作時護士口罩佩戴不規范53.治療車上層為清潔區，下層為污染區，清潔物品和污染物品分開放置。54.治療車上層放污物55.清潔物品和污染物品未分開放置54.啟封抽吸的靜脈推注藥物、肌內注射藥物置于無菌盤內。56.啟封抽吸藥物未置于無菌盤內5無菌物品保管符合無菌物品管理制度

(22分)1．治療室、換藥室每日開窗通風，各重點部門及無條件通風時進行紫外線空氣消毒。17.治療室、換藥室未開窗通風或重點部門未紫外線空氣消毒12.保持治療室、換藥室整潔，臺面無灰，物品有序。18.治療室、換藥室有灰、或物品排放無序雜亂13.

紫外線燈管保持清潔，無塵埃。19.紫外線燈管有灰14.

紫外線燈強度測定方法符合要求并記錄。使用時間累計滿1000小時，需進行強度測定。110.強度測定方法不對111.未登記112.累計滿1000小時未強度測定15.一次性無菌物品集中定點放置。113.未集中定點放置16.無菌物品放置處有溫濕度檢測與記錄。214.無溫濕度監測215.無記錄、或提前記錄27.

無菌物品專柜放置(離地20cm，距墻5cm、距頂50cm)。216.未離地20cm217.未距墻5cm218.未距頂50cm28.

無菌物品按照有效期順序排列，先進先出，無過期包。419.有效期順序不對220.有過期包109.

無菌物品應標有物品名稱、滅菌日期、失效日期、滅菌指示帶、滅菌器鍋號、鍋次和檢查者簽名及編號。221.無物品名稱222.無滅菌日期223.無失效日期210.

無菌物品開啟后注明啟止日期、時間、簽名，有效時間≤24h。224.無啟止日期、時間225.無簽名226.有效時間大于24h211.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間并簽名，有效時間≤2h。無菌盤有效期≤4h。227.無注明時間228.無簽名229.抽出藥液有效時間大于2h230.無菌盤有效時間大于4h212.

啟封抽吸的溶媒有效時間≤24h，標注起止時間并簽名。131.有效時大于24h、或啟封后未標注起止時間與簽名。113.無菌持物鉗(鑷)罐加蓋，罐鑷配套，采用干鑷罐有啟用時間，有效時間≤4h。132.干鑷罐啟用有效時間大于4h114.

靜脈注射盤用后及時清潔，每周消毒1次并做好登記。133.有污跡134.無每周消毒及登記1消毒隔離符合消毒無菌管理細則

(20分)1．一床一巾濕性掃床。135.非一床一巾136.非濕性掃床12.

床單位終末消毒有記錄（臭氧消毒記錄）。237.無記錄138.指示帶未放置13．污被、污物入柜放置，不落地，不外露。239.污被服不入柜240.污被服有落地241.污被服有外露24.按《醫院感染管理手冊》消毒霧化吸入器。242.霧化吸入器消毒不規范25.按“二道法”消毒體溫表并測試浸泡液濃度，每周總消毒并登記。243.每天消毒不規范144.每周消毒不規范16.各類儀器使用后清潔、消毒。245.備用儀器有污跡27.按《醫院感染管理手冊》消毒聽診器和血壓計。246.聽診器消毒不規范147.血壓計消毒不規范18.消毒液現配現用。148.消毒液未現配現用19.

按《醫院感染管理手冊》消毒空氣、地面和物體表面，根據病區性質完成規定的消毒頻次并登記每日消毒登記表，各類消毒液配置正確。649.空氣消毒不規范、漏登記或提前記錄250.地面消毒不規范、漏登記或提前記錄251.物體表面消毒不規范、漏登記或提前記錄2污物處理符合污物處理的管理規范

(12分)1.

污洗室地面整潔。152.污洗室地面臟亂12.使用過的器械包應及時去除器具上的明顯污物，并去除一次性物品尤其是銳器品253.有明顯污物和一次性物品254.有銳器品23.

廢棄物分類放置，生活垃圾和醫用垃圾嚴格區分，不得混淆，醫療廢棄物交接單完整。255.廢棄物未分類放置、或逆流回清潔區256.無交接單24.

化療物品分開放置。157.化療物品放置不正確15.

廢棄物處理規范，上鎖不溢出（不超過3/4）。258.廢棄箱未上鎖259.有溢出260.超過3/426.

拖把統一懸掛在處置室（本色除外），有標識。261.拖把無標識262.懸掛不規范27.銳器盒妥善固定，盒蓋應扣緊，針頭不外露，內容物達到3/4及時應關閉投放口并更換。263.銳器盒無固定264.盒蓋未扣緊265.針頭有外露266.超過3/42洗手符合手衛生指南(抽查2位護士1名護工1名工勤人員1名陪護洗手準確率）

(10分)1．手衛生依從性與正確性。567.護士不洗手或洗手不規范1068.工人不洗手或洗手不規范一位扣一分169.護工不洗手或洗手不規范一位扣一分170.家屬不洗手或洗手不規范12.

不便洗手應配備快速消毒劑，開啟后有效期管理正確。371.未配備172.開啟無時間和簽名173.超過有效期13.

治療室洗手設施配備完整（長柄或非手觸式水龍頭、皂液、擦手紙）。274.配備水龍頭不規范275.皂液無開啟時間176.開啟無簽名1隔離預防符合多重耐藥管理規范

(10分)1.有隔離的標識。177.無標識12.患者單間隔離或同種病菌同一室，或床旁隔離床距大于一米。278.床距小于一米23.床旁隔離應放置物品：隔離衣、手套、護目鏡、口罩、帽子、血壓計、聽診器、手電筒、體溫表、簡易靜脈盤（一次性藥碗里放止血帶、棉簽、安爾碘）。379.未放置380.物品不全281.工作人員未正確使用34.感染的物品、器械特殊消毒，消毒液濃度配置正確1000mg/L含氯消毒液,按重點消毒部門每日規范登記。282.消毒濃度不正確183.消毒未登記15.所有