心臟瓣膜置換術后的抗凝及飲(Yin)食管理第一頁，共三十二頁。相關知(Zhi)識心的位置和外形瓣膜疾病的分類體外循環第二頁，共三十二頁。心的位置：位于(Yu)中縱隔內，2/3居于正中線左側，1/3居于右側。心的位置和外(Wai)形

第三頁，共三十二頁。二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全瓣膜病(Bing)分類第四頁，共三十二頁。體(Ti)外循環（artificialheart-lungmachine）概念：利用特殊人工裝置從上、下腔靜脈和右心房將回心靜脈血引出體外，在人工心肺機內進行氣體交換(Huan)，即經氧合并排出二氧化碳后，經過調節溫度和過濾后，再由血泵輸回體內動脈、繼續血液循環的生命支持技術體外循環的管理：1、全身肝素化2、灌注流量及壓力3、低溫4、電解質及酸堿平衡5、藥物的使用（利尿、止血、血管活性藥物）體外循環后的病理生理變化：1、凝血機制紊亂2、代謝改變3、腎、肺等器官功能減退4、電解質失衡第五頁，共三十二頁。第六頁，共三十二頁。第七頁，共三十二頁。處理原則：保持血流動力學穩定維持血容量平衡應用呼吸機(Ji)輔助呼吸及時糾正水電解質和酸堿平衡失調應用抗菌藥預防感染體外循(Xun)環（artificialheart-lungmachine）第八頁，共三十二頁。第九頁，共三十二頁。術后(Hou)抗凝治療原因措施護理第十頁，共三十二頁。體外循環的實施心肺轉流期間需靜脈推注肝素2~3mg/kg抗凝維持ACT延長至480~600s心肺轉流結束后，需靜脈注射適量魚精蛋白以終止肝素的抗凝作用紅細胞被破壞、游離血紅蛋白增高、溶酶激活、凝血因子I和血小板減少等，引起凝血機制紊亂，導致術后大量滲血人工瓣血栓形成形成再循環渦流—高速湍流；切力變小，血流淤滯—低速淤滯——凝血因子變化術后(Hou)抗凝治療的原因血栓脫落，造成各臟器血管栓塞，導致偏癱、失語、下肢動脈栓塞等，甚至會卡住人工瓣葉，使瓣膜不能開啟，導致心衰或猝死抗凝過量，則導致出血，主要有鼻出血、牙齦出血、胃出血、血尿、月經不止，甚至顱內出血等第十一頁，共三十二頁。機械瓣需要終生抗凝，在抗凝期間如果生病，需及(Ji)時和醫生說明，進行相應處理。生物瓣膜通常需要抗凝3-6個月(Yue)。如果合并房顫，在華法林抗凝結束后通常需要阿司匹林抗凝第十二頁，共三十二頁?？鼓顷P系(Xi)生命的大事！第十三頁，共三十二頁。抗凝(Ning)治療的實施換瓣術后抗凝藥物的分類抗血小板藥（阿司匹林）香豆素類（華法林）肝素（低分子肝素）凝血酶抑制劑（西米拉坦）第十四頁，共三十二頁?？鼓?Ning)治療的實施首選：華法(Fa)林第十五頁，共三十二頁。華法林(Lin)的抗凝機制干擾維生素k依賴因子前體合成經胃腸道吸收，生物利用度>95%肝微粒體酶水解為具有微抗凝作用的代謝產物后由腎臟排出體外第十六頁，共三十二頁。個人敏感性差異10倍種族、性別、體重、疾病的輕重無關65歲以上對華法(Fa)林敏感

性增加72小時后抗凝趨于穩定華法(Fa)林的抗凝特點第十七頁，共三十二頁。華法林給藥方法的比(Bi)較維(Wei)持量給藥飽和量給藥2.5~5mgpo.qd根據檢查結果調整用藥量qod每次酌情增減1/4或1/3，穩定肝素0.5mg/kgivgttQ4~6h+華法林5~10mgpo.qd*3天DC肝素，華法林改為維持給藥，再根據檢驗結果調整用藥量穩定術后1~2天，病人能進食時2~3天后兩周左右術后1~2天4~5天后，PT/INR達到治療范圍第十八頁，共三十二頁。術后早期患者體內凝血因子僅及正常的46%~62%維持給藥量的華法林并無栓塞的危險飽和量給藥法可使凝血因子Ⅶ活性迅速降低飽和量給藥容易引起患者用藥過量在治療的最初幾天里病人有抗凝出血的危險華法林抗凝采用維持量給藥法更為安全和簡便第十九頁，共三十二頁。我科(Ke)常用的華法林給藥術后24~48小時，一般情況良好，拔出心包、縱膈引流管時，首次給藥5mgpo.，記錄服藥時間次日開始，每日同一時間復查PT（18~26s）INR（2.0~2.5）。根據復查結果，與前日同一時間遵醫囑服用華法林術后一周內每日監測一次找(Zhao)到適宜量后，隔日監測一次如再經3～4次測定仍穩定，可改為每周一次如3～4次測定很穩定，可延長為半月一次。依次類推改為1月。出院后至少每3月測一次，推薦一月一次如調整劑量后，應在4～5天內再測一次，至穩定后，再適當延長測定的間隔時間。第二十頁，共三十二頁。第二十一頁，共三十二頁。第二十二頁，共三十二頁。食物、藥物及其他疾病對抗凝效(Xiao)果的影響食物的影響富含維生素k的食物藥物的影響增強藥效：降低藥效：其他疾病的影響腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收，心功能衰竭或原發性肝臟疾病均可減少維生素K合成地域種族的影響日維持劑量大陸華人(2.5±0.6)mg香港(2.0~3.0mg)伊朗(3.8±1.0)mg南非(4.0~6.0mg)北美(平均8.78mg)。菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡羅卜、番茄、馬鈴薯、豬肝、蛋①廣譜(Pu)抗生素，②阿司匹林、安妥明、磺胺藥、丙磺舒等③液體石蠟④氯霉素、甲硝噠唑、甲腈咪胍、乙醇等⑤苯妥英鈉、甲苯、磺丁脲⑥阿司匹林和醋氨酚⑦水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明⑧奎尼丁、甲狀腺素、苯乙雙胍①消膽胺②催眠藥、利福平、灰黃素③雌激素和口服避孕藥。第二十三頁，共三十二頁。每日監測并記錄PT、INR，密切觀察有無出血傾向。指導患者制定自我監測表格，華法林應看服到口飲食指導：少吃顏色深、含鐵的食物，以防大便顏色改變告知其不能從事強體力勞動以及何時復查心超、胸片、抗凝時間等做好出院指導，使其了解終生抗凝的重要意義，以利于配合治療如(Ru)何護理？第二十四頁，共三十二頁。飲(Yin)食管理體外循環術后胃腸道特點術后盡早進食的重要意義飲食管理的實施第二十五頁，共三十二頁。為什么我不想吃東西(Xi)呢？讓我來告訴(Su)你！第二十六頁，共三十二頁。體外循環高鉀停跳液血液稀釋肝素抗凝胃腸道粘膜水腫利尿電解質紊亂低鉀乏力腸麻痹沒有(You)食欲第二十七頁，共三十二頁。我們為什么(Me)要盡早進食呢？心功能尚未恢復，需嚴格控制靜脈補液量補充高蛋白高維生素的飲食，有利于機體恢復，切口愈合調整鈉、鉀、氯的攝入，有利于內環境穩定使胃腸道功能盡早(Zao)恢復，預防菌群失調第二十八頁，共三十二頁。體外術后患者的飲(Yin)食管理嚴格控制飲水量，避免攝入湯水等流質每日經口攝入量=30~40ml/kg-補液量每次經口攝入量（q2h）=每日經口攝入量/8每兩次主食之間加食富含鉀的水果主張患者進高蛋白高維生素及富含纖維素的食物可依據患者口味進行準備。并根據每日電解質報告調節飲食嚴格記(Ji)錄尿量，至少1ml/kg/h，量出為入。第二十九頁，共三十二頁。第三十頁，共三十二頁。