胸膜疾病的診治呼吸內科劉丹2009-7-23內容提要概述胸腔積液臨床表現診斷方法胸腔積液診斷常見疾病肺炎旁胸腔積液和膿胸結核性胸膜炎惡性胸腔積液一、概述定義：胸腔積液（Pleuraleffusion）指胸腔內液體的異常積聚，是全身性疾病及胸部常見疾病的臨床表現發生機制正常人胸腔內有3-15ml液體，呼吸運動時起潤滑作用，并保持一個動態平衡，由于全身或局部病變破壞了此種動態平衡，致使胸膜腔內液體形成過快或吸收過慢，臨床產生胸腔積液。壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內壓–5cmH2O

膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓

+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度病因胸腔積液胸膜毛細血管靜水壓毛細血管管壁通透性血漿膠體滲透壓胸膜淋巴回流障礙胸部外傷胸腔積液的主要病因和積液性質漏出液滲出液（漿液性或血性）膿胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（結核、各類肺炎）、膈下炎癥肺結核、各類肺感染肺結核腫瘤、循環系統疾患上腔靜脈受阻、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎癌腫、胸膜間皮細胞瘤、肺梗塞癌腫、血管瘤破裂、肺梗塞胸導管受阻低蛋白血癥腎病綜合癥、肝硬化其他疾患腹膜透析、粘液性水腫、藥物過敏、放射反應風濕熱、系統性紅斑狼瘡、胸部手術后、氣胸外傷、食管瘺、胸腔穿刺術后繼發化膿性感染外傷、氣胸（伴胸膜粘連帶撕裂）外傷致胸導管破裂、絲蟲病胸腔積液分類漏出液：與體循環因素改變相關，漏出液體可起源于：肺、胸膜或腹膜，胸液形成區域內，毛細血管通透性正常。常見于充血性心力衰竭、肺不張、肝硬化、粘液性水腫、腎病綜合征、非栓塞、腹膜透析、尿液胸。滲出液：

與毛細血管和胸膜滲透性增強相關。常見于惡性胸腔積液、感染、非感染性胃腸疾病、膠原血管疾病、淋巴疾病、藥物等原因誘發的胸腔積液。胸腔積液的外觀漏出液透明清涼、靜置不凝固，比重<1.016~1.018滲出液呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重>1.018血性胸水：呈洗肉水樣或靜脈血樣多見于腫瘤、結核、肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔黑色胸水可能為曲霉感染黃綠色胸水見于風濕關節炎二、胸腔積液的臨床表現 發熱胸痛呼吸困難（決定于胸水的多少）原發疾病的表現胸腔積液的體征：視、觸、叩、聽發熱胸膜炎癥表現，癌性胸水一般無發熱胸痛、呼吸困難胸痛：早期纖維素性滲出，呼吸時兩層胸膜摩擦引起疼痛，與呼吸相關。胸水出現后，疼痛緩解呼吸困難：大量胸水表現呼吸困難和脹痛胸腔積液的體征視：患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱觸：氣管偏向健側、患側觸覺語顫減弱或消失；叩：積液區為濁音或實音聽：積液區呼吸音和語音傳導減弱或消失纖維素性胸膜炎可捫及胸膜摩擦感及胸膜摩擦音三、影像學及其他實驗檢查1、影像學檢查X-Ray胸部CT超聲檢查MRI正電子發射體層攝影術（PET）X線胸片少量積液（0.3-0.5L），X線僅見肋膈角變鈍，（最少約150ml）側位胸片對少量胸腔積液尤為重要，大、中量胸腔積液表現：大片致密度影，為外高內低的弧形積液影。大量積液可見氣管和縱隔偏向健側中等量惡性胸腔積液，X線表現與良性胸腔積液相反，即上緣成內高外低的弧形曲線，近肺門區密度高包裹性胸腔積液，邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動CT表現肺外周與胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均勻，呈液性密度胸部CTCT能檢出常規胸片分辨困難的病變，顯示腫塊、結節、胸膜斑塊，鈣化和包裹性積液的程度和部位，壁層胸膜增厚往往是滲出液的征象，特異性達96%以上，但敏感性較低。對明確縱隔包裹性積液與支氣管胸膜瘺和肺膿腫，CT有獨特價值。CT檢查還有助于診斷惡性腫瘤胸膜轉移。可在CT引導下行胸腔穿刺、胸膜活檢、腫塊穿刺等。超聲檢查B超可發現少于150ml的胸腔積液，對包裹性胸腔積液和腫塊鑒別有重要意義。超聲檢查引導下行胸腔穿刺，正確性高、安全性好，特別適于積液量少或包裹性積液病人，也是引導放置胸腔引流管的有效方法。磁共振成像（MRI）顯示胸壁分層，明確炎性及惡性胸腔積液胸膜的浸潤，特別對肺尖的病變更有意義。漏出液、癌性、炎性滲出液的MRI信號特征有明顯不同。肺炎旁胸腔積液的病例，影像學上胸壁無明顯改變，有助于鑒別良性和惡性胸腔積液。正電子發射體層攝影術（PET）PET：是一種無創性高分辨影像技術，通過發射正電子放射性示蹤元素來測定病灶代謝活性，通常選用熒光[18F]-氟脫氧葡萄糖（FDG）作為示蹤劑機制：由于腫瘤細胞葡萄糖代謝加速，導致FDG的轉運、攝取和累積增加。掃描結果可進行定性或定量分析缺點：炎癥、感染、良性腫瘤、生理性因素、醫源性或創傷性因素可引起假陽性結果。病變范圍小、高血糖和某些低代謝病灶（如支氣管肺泡細胞癌，瘢痕癌或類癌）可引起假陰性結果。2、胸腔積液理化性狀及細菌學檢查（1）胸水常規檢查：氣味顏色透明度Rivalta試驗胸腔積液細胞分類中性粒細胞為主，并伴有肺實質浸潤：肺炎旁胸腔積液>肺栓塞、支氣管肺癌及早期結核性胸膜炎。單核細胞為主：慢性胸膜病變可能性大，如：結核、惡性腫瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎。小淋巴細胞為主：結核和惡性腫瘤均有可能。嗜酸性粒細胞>10%，可能包括：

1）肺吸蟲病、Churg-strauss綜合征以及石棉、藥物所致胸腔積液。

可誘發嗜酸性粒細胞的藥物：丹曲林、溴隱亭、呋喃妥因等2）胸腔內存在空氣或血液（2）胸水的生物化學檢查A葡萄糖：膿胸、結核、惡性、SLE、RA<3.3mol/lB蛋白質定量：滲出液>30g/L,胸水/血清>0.5,Rivalta試驗CPH：正常約7.6，對感染鑒別診斷價值優于葡萄糖，如PH<7.0:僅見于膿胸及食管破裂所致胸腔積液D酶學檢查：LDH：胸膜炎癥的參考指標，有助于區別漏出液和滲出液，但無法確定滲出液病因。LDH活性在肺炎旁胸腔積液（尤其膿胸）中最高，達正常血清的30倍；其次為惡性胸腔積液（>500U/l），如進行性增高，表明胸腔炎癥加重；如逐漸下降，良性病變可能性大，預后良好。淀粉酶：胰腺疾病、轉移性腺癌和食管破裂，10%惡性胸腔積液---唾液型測定胸腔積液淀粉酶同工酶可以區別惡性腫瘤與胰腺疾病酸性磷酸酶：前列腺癌致惡性胸腔積液腺苷脫氨酶（ADA）：結核性---大多ADA>45u/ml艾滋病病人出現結核性胸膜炎---大多ADA<40u/mlE脂類測定：乳糜（chyle）胸：胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹III染呈紅色；甘油三酯較高（>1.24mmol/l），膽固醇含量不高，見于胸導管破裂假性乳糜胸（膽固醇性胸液）：胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結晶和大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞），膽固醇>5.18mmol/l，甘油三至含量正常。見于各種陳舊性胸腔積液。F其他生化檢查透明質酸：由胸膜間皮細胞合成并釋放，胸腔積液中>8ug/ml，支持間皮瘤診斷（3）胸腔積液涂片和培養:漏出液：無細菌生長化膿性胸膜炎：需氧和厭氧菌培養結核性胸膜炎：結核菌培養陽性率約25%（4）胸腔積液免疫學檢查癌胚抗原（CEA）：當CEA>20ug/l，胸液與血清CEA之比>1時，診斷惡性胸腔積液特異性92%，但敏感性較低。T淋巴細胞亞群分析：結核性胸腔積液中T細胞含量、CD3、CD4細胞百分數和絕對數明顯高于外周血；而惡性胸腔積液中CD3、CD4及CD8細胞百分數顯著低于外周血。r-干擾素、TNF：結核性胸腔積液其水平增加?？筆PD-IgG抗體測定：結核病人胸腔積液及血清中可查到較高滴度該抗體抗核抗體、抗DNA抗體陽性、RF效價升高：有助于結締組織病診斷3、胸腔積液脫落細胞學檢查惡性腫瘤細胞：陽性率9%-44%，與原發腫瘤的類型、部位及標本收集有關，并隨檢查次數增多有所提高。大量變形間皮細胞：警惕惡性腫瘤間皮細胞<1%時，常為結核性胸膜炎4、胸腔積液染色體檢查：惡性胸腔積液：細胞染色體以超二倍體及多倍體為主，多數為非整倍體，且常伴有特殊形態染色體，如巨大染色體、線性染色體、微小染色體等。若已出現10%超二倍體為標準，惡性胸腔積液的確診率可達81%。5、PCR和核酸探針技術PCR：高效DNA體外擴增技術，用于檢測難以培養和生長緩慢的病原微生物，如結核桿菌對結核性胸膜炎診斷具有意義但目前試驗標本易污染，影響診斷特異性。6、侵入性檢查閉式胸膜活檢纖維支氣管鏡胸腔鏡開胸胸膜活檢（確定胸腔積液病因的“金標準”）閉式胸膜活檢、胸水細胞學和胸腔鏡三種檢查方法診斷惡性胸腔積液陽性率閉式胸膜活檢胸水細胞學胸腔鏡44%74%97%96%95%62%四、胸腔積液診斷策略三步驟：確定有無胸腔積液

滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因（一）明確有無胸腔積液

+

癥狀X線胸片或胸腔B超胸腔積液體征（二）明確胸腔積液的性質漏出液和滲出液的鑒別：Light標準符合一下一個或一個以上標準為滲出液：1).胸腔積液蛋白與血清蛋白比值>0.52).胸腔積液LDH與血清LDH比值>0.63).胸腔積液LDH>正常血清LDH的2/3上限標準，敏感性、特異性>99%Light標準存在問題：部分CHF導致漏出液，符合滲出液標準，應同時檢測血清和胸液白蛋白水平那個，血清與胸液白蛋白差值>0.174mmol/l，仍考慮為漏出液。（三）胸腔積液的病因診斷胸腔積液葡萄糖、淀粉酶；脫落細胞學；白細胞分類；細菌涂片、培養；TB標記物（ADA等）；閉式胸膜活檢不滿足任一條件癥狀改善：隨診觀察無陽性結果癥狀未改善，考慮：胸腔鏡，開胸活檢抗癆治療肺栓塞螺旋CT或V/Q掃描TB標記物檢測（ADA等）葡萄糖<600ug/l:惡性積液結核菌/細菌感染類風濕性關節炎淀粉酶增高：食管破裂、胰源性胸腔積液惡性胸腔積液漏出液，考慮：CHF、肝硬化、腎病綜合征1、蛋白/血漿蛋白>0.52、LDH/血漿LDH>0.63、LDH>2/3血漿LDH正常高限診斷性穿刺（檢測胸腔積液中的蛋白質、LDH）滿足任一條件，對滲出液進一步檢查，明確病因五、常見疾?。ㄒ唬?、類肺炎性胸腔積液和膿胸發生率：40%，雙側胸腔積液或單側中量以上死亡率為不合并的7.0倍和3.4倍病原菌：G-菌為主，占40%（以銅綠假單胞菌及大腸埃希菌最常見），其次為金黃色葡萄球菌（20%），肺炎鏈球菌（10%）感染途徑：1）肺部感染直接蔓延至胸腔2）敗血癥通過血行播散到胸腔2、臨床表現及檢查：病史：發熱、咳嗽、胸痛發病史，部分年老體弱者和免疫功能低下者可無急性發病。查體：體溫升高，可聞及肺部濕羅音及胸腔積液體征。實驗室檢查：血常規、痰培養、胸腔積液分析：早期無菌性漿液性滲出（以多核白細胞為主，LDH水平低，葡萄糖、PH正常）

膿性滲出，LDH水平能夠進行性升高，葡萄糖、PH下降。X線胸片和胸部CT：可確定肺內病變和胸液情況B超：確定胸腔積液的量、有無分割等，定位穿刺。3、診斷標準有細菌性肺炎或肺膿腫、支氣管擴張等肺部感染存在胸腔積液為滲出性，細胞分類以中性粒細胞為主，革蘭染色或培養可能細菌陽性抗炎治療有效以上三項，并排除肺結核、肺膿腫、肺栓塞以及非感染性疾病可診斷肺炎旁胸腔積液4、診斷流程肺炎X線胸片示胸腔積液側臥位胸腔積液厚度鑒別診斷除外其他原因胸痛/呼吸困難/胸膜摩擦音無臨床意義胸腔積液胸部B超診斷性胸穿（胸腔積液性狀、糖、PH、革蘭染色和細菌培養）<10mm糖>2.24mmol/l,PH<7.0,革蘭染色和細菌培養陽性無膿液形成糖>2.24mmol/l,7.0<PH<7.2革蘭染色和細菌培養陰性典型肺炎旁胸腔積液邊緣復雜性胸腔積液單純復雜性胸腔積液>10mm有膿液形成無分隔無分隔有分隔有分隔混合復雜性胸腔積液混合性膿胸單純性膿胸糖>2.24mmol/l,PH>7.0,革蘭染色和細菌培養陰性抗生素抗生素+胸腔穿刺抗生素+插管引流插管引流+溶栓藥物胸腔內注射插管引流+胸膜剝脫術插管引流+溶栓藥物+胸膜剝脫術5、治療抗感染治療胸腔積液的引流纖維蛋白溶解術外科手術治療全身支持治療（二）、結核性胸膜炎（TPE）1、臨床特點：急性發病，1/3患者1周內出現癥狀，2/3患者1月內出現最常見癥狀：胸膜性疼痛（75%）及干咳（70%），其次是呼吸困難既往結核病史或結核病接觸史，發病前或發病時可能有關節痛、皰疹性結膜角膜炎、結節性紅斑等結核超敏感癥候群。2、實驗室檢查和其他檢查實驗室：滲出液，細胞計數（0.1-0.5）×109/L,以淋巴細胞為主，間皮細胞<5%，早期可以中性粒細胞為主，胸腔積液ADA>45u/L，或胸腔積液ADA/血>1.0；胸腔積液結核菌檢查陽性(7%-11%),胸膜針吸活檢或開胸活檢-肉芽腫改變；并發肺結核，痰菌可陽性，PPD皮試（+）或強陽性，少數陰性。X-Ray，CT胸腔B超：顯示液性暗區，或包裹性分隔腔，或局部胸膜增厚。3、治療抗結核藥物治療胸腔穿刺抽液：有助于診斷；可解除患者壓迫癥狀，改善呼吸，防止胸膜粘連；減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于壓迫肺復張。糖皮質激素：大量胸水或毒性癥狀明顯著，強的松20-30mg/day,3-4周，可減輕癥狀，加速胸水吸收，減少胸膜粘連和胸膜增厚等。胸腔穿刺注意事項首次抽液不超過700ml以后抽液量不超過1000ml/次過多或過快抽液可能誘發肺水腫肺水腫處理：吸氧、皮質激素、利尿劑胸膜反應處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射（三）惡性胸腔積液占所有胸腔積液的20%原發腫瘤：肺癌-