乙肝防治指南解讀HBV感染過程一、病原學cccDNA-共價閉合環狀DNA2025/4/132HBV基因組結構一、病原學2025/4/133全球20億曾感染HBV,慢性HBV感染者3、5億我國屬

HBV

感染高流行區,一般人群

HBsAg陽性率為9、09%,接種與未接種乙型肝炎疫苗人群得HBsAg陽性率分別為4、51%和9、51%HBV

主要經血和血制品、母嬰、破損得皮膚和黏膜及性接觸傳播;日常工作或生活接觸一般不會傳染

HBV

;經吸血昆蟲傳播未證實二、流行病學2025/4/134免疫清除期非活動或

低復制期再活動期不治療

但應檢測免疫耐受

需治療

不治療

但應檢測

需治療

HBV攜帶者

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA+++

ALT–

肝活檢-三、自然史HBeAg(+)慢乙肝

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA++

ALT/AST+++

肝活檢+++HBeAg(-)慢乙肝

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA+

ALT++

肝活檢++非活動狀態

HBsAg攜帶者

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA-

ALT/AST-

肝活檢-2025/4/1352025/4/136急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

5年病死率70-86%代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

嬰幼兒期三、自然史2025/4/137發生肝硬化得高危因素包括:病毒載量高、HBeAg持續陽性、ALT水平高或反復地波動、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg陽性患者得肝硬化發生率要高于

HBeAg

陰性者HBV感染就是HCC得重要相關因素。肝硬化患者發生HCC高危因素包括:男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續肝臟炎癥、持續HBeAg陽性及HBVDNA持續高水平等三、自然史2025/4/138乙型肝炎疫苗預防

-自2005年6月,我國新生兒HBV疫苗接種完全免費

-乙肝疫苗接種對象主要就是新生兒,其次為嬰幼兒和高危人群。全程共3針,按照0、1、6個月程序

-新生兒要求在出生后24hr內接種。單用疫苗阻斷保護率87、8%,聯合HBIG保護率95-97%-接種后有抗體應答者保護效果一般至少持續12年四、預防2025/4/139意外暴露HBV后預防

-血清學檢測:立即檢測HBsAg、抗-HBs、HBV-DNA、ALT等,并在3和6個月內復查

-主動和被動免疫:(1)接種過疫苗,抗-HBs≥10mIU/ml,不處理。(2)接種過疫苗,抗-HBs＜10mIU/ml,抗-HBs水平不詳;未接種過疫苗:注射HBIG200-400IU,同時在不同部位接種第1針乙肝疫苗20

g(0,1,6個月)四、預防2025/4/1310對患者和攜帶者得管理

-

診斷急性或慢性乙肝時,向疾病預防控制中心

(CDC)

報告,家庭成員檢測乙肝。

-

慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者,隨訪觀察

-

乙肝患者和攜帶者得傳染性,主要取決于血液中HBV

DNA水平,與血清ALT/AST或膽紅素水平無關四、預防2025/4/1311大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜傳播途徑預防

-

嚴格消毒;嚴格防止醫源性傳播;注意個人衛生,不共用剃須刀和牙具等用品;進行正確性教育;對HBsAg陽性孕婦,應避免羊膜腔穿刺,并縮短分娩時間,保證胎盤得完整性,盡量減少新生兒暴露于母血得機會四、預防2025/4/1313(1)乙肝五項及滴度(2)HBV-DNA、基因型和變異檢測(3)生化檢查:肝功能、凝血、膽堿酯酶(4)肝纖維化非侵襲性檢查:瞬時彈性成像(5)影像學:彩超、CT、磁共振(6)病理學診斷:G炎癥S纖維化五、實驗室檢查2025/4/1314乙肝或HBsAg陽性史超過6個月,現HBsAg和/或HBVDNA仍陽性者,可診斷為慢性HBV感染六、臨床診斷慢性

乙型肝炎隱匿性

乙型肝炎乙型肝炎

肝硬化

攜帶者

慢性HBV攜帶(耐受)非活動性HBsAg攜帶HBeAg(+)HBeAg(-)慢性

HBV

感染代償期失代償期HBsAg(-),HBVNDA(+)根據肝功能損害程度

分為輕度/中度/重度分為活動期/靜止期ALT正常2025/4/1315介紹:乙肝實驗室檢查異常程度參考指標項目輕度中度重度ALT(IU/L)≤3×ULN3-10×ULN＞10×ULNBIL(mol/L)17、1-34、234、2-85、5＞85、5ALB(g/L)≥3533-34≤32A/G1、5-1、31、2-1、0≤0、9

EP(%)≤2122-25＞26PTA(%)79-7170-6160-402025/4/1316理想得終點:停藥后HBsAg消失,伴或不伴HBsAg血清學轉換滿意得終點:HBeAg陽性停藥病毒轉陰,轉氨酶正常,HBeAg血清學轉換;HBeAg陰性病毒轉陰,轉氨酶正常基本終點:治療期間病毒學應答七、治療得總體目標2025/4/1317抗病毒治療得一般適應證:①HBeAg(+)者HBVDNA≥105拷貝/ml;HBeAg(-)者HBVDNA≥104拷貝/ml②ALT≥2×ULN;如IFN治療,ALT≤10×ULN,TBIL＜2×ULN

對于持續HBVDNA陽性,達不到上述標準者,符合以下之一,抗病毒治療:

①炎癥和纖維化≥2級

②1×ULN

≤

ALT≤2×ULN,年齡>30歲,肝穿刺活檢≥G2S2,無創肝硬度檢查有纖維化。③ALT正常,年齡>30歲,有肝硬化或HCC家族史,肝穿刺活檢≥G2S2,無創肝硬度檢查有纖維化。④有肝硬化八、抗病毒治療得一般適應證2025/4/1318干擾素抗病毒療效得預測因素

-

HBeAg陽性:①治療前高

ALT

水

平;②HBVDNA＜2×108

拷貝/ml;③基因型A或B;④基線低HBsAg水平;⑤肝組織炎癥壞死＞G2。其中治療前HBVDNA、ALT水平就是預測療效得主要因素

-

治療12周得早期病毒學應答對預測療效也很重要九、干擾素治療2025/4/1319干擾素治療得監測和隨訪

-

治療前應檢查:①生化學指標,包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能;②血常規、甲狀腺功能、血糖及尿常規;③病毒學標志,包括HBsAg、

HBeAg、抗-HBe和HBVDNA得基線狀態或者水平;

④對中年以上患者,應作心電圖檢查和測血壓;

⑤排除自身免疫性疾病;⑥尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測以排除妊娠十、干擾素治療2025/4/1320干擾素治療得監測和隨訪

-

治療過程中應檢查:①開始治療后得第一個月應每1-2周檢查

1

次血常規,以后每月檢查

1

次直至

治療結束;②生化學指標,包括ALT、AST等,治療開始后每月1次,連續3次,以后隨病情改善可每

3

個月

1

次;③病毒學標志,治療開始后每

3

個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA;④其她,每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規等指標;⑤應定期評估精神狀態十、干擾素治療2025/4/1321干擾素得不良反應及其處理

-流感樣癥候群:發熱、寒戰、頭痛、肌肉酸痛等

-一過性骨髓抑制:外周血中白細胞和血小板減少

如NEU絕對計數≤0、5×109/L,PLT＜25×109/L,應停藥

-精神異常:表現抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀

-干擾素可以誘導產生自身抗體和自身免疫性疾病

-其她少見不良反應:腎臟損害、心血管并發癥等十、干擾素治療2025/4/1322干擾素治療得禁忌證

-絕對禁忌證:妊娠、精神病史、未控制得癲癇、未戒斷得酗酒/吸毒者、未經控制得自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀得心臟病、治療前NEU計數＜1、0×109/L和PLT計數＜50×109/L-相對禁忌證:甲狀腺疾病、視網膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制得糖尿病、未控制得高血壓、TBIL＞51

mol/L特別就是以間接膽紅素為主者十、干擾素治療2025/4/1323恩替卡韋(ETV)替諾福韋酯(TDF)拉米夫定(LAM)阿德福韋酯(ADV)替比夫定(LdT)十一、核苷(酸)類似物治療2025/4/1324應用核苷(酸)類似物治療時得監測和隨訪

-治療前:①ALT、AST、BIL、ALB等;②HBeAg、抗-HBe和HBVDNA基線狀態或水平;③根據病情需要,檢測血常規、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等④無創肝纖維化檢查⑤條件允許,治療前后肝穿刺活檢

-治療中:①生化學指標治療開始后每月一次連續次,以后隨病情改善可每3個月一次;②病毒學

指標治療開始后每3個月檢測一次HBsAg、HBeAg、

抗-HBe和HBVDNA;③根據病情需要,檢測血常規、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等十一、核苷(酸)類似物治療2025/4/13252025/4/1326應用核苷(酸)類似物治療推薦意見

-HBeAg陽性,HBVDNA陰轉,ALT正常,HBeAg血清學轉換,再鞏固治療3年(6個月復查1次)可停藥。-HBeAg陰性,HBsAg消失,HBVDNA檢測不到,鞏固1年半,每6個月復查,保持不變,考慮停藥

-但對肝硬化或肝功能失代償患者,不可輕易停藥

十一、核苷(酸)類似物治療2025/4/1327治療結束后隨訪

-停藥后3月內,每月1次,之后每3月1次,至少1年。-ALT正常,DNA陰性,每年檢測1次-ALT正常,DNA陽性,每半年檢測1次-肝硬化3個月檢測十一、核苷(酸)類似物治療2025/4/1328慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者

-慢性HBV攜帶者:每3-6個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查

-非活動性HBsAg攜帶者:一般不需治療,每6個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白

和影像學檢查一旦出現ALT≥2×ULN且同時HBVDNA陽性,可用IFN

或核苷(酸)類似物治療十二、抗病毒治療得推薦意見2025/4/1329無應答或應答不佳應用免疫抑制劑

-

對于因其她疾病而接受化療、免疫抑制劑

(

特別就是腎上腺糖皮質激素)治療得HBsAg陽性者,即使HBVDNA陰性和ALT正常也應在治療前

1

周開始抗病毒治療,化療和免疫抑制劑治療停止后,繼續治療6個月十三、特殊人群抗病毒治療得推薦意見2025/4/1330HBV和HCV合并感染得患者HBV和HIV合并感染得患者乙肝導致得肝衰竭:ETV、TDF乙肝導致得HCC十三、特殊人群抗病毒治療得推薦意見2025/4/13