XX市人民醫(yī)院制定與更新臨床診療工作指南及規(guī)范的管理制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，使臨床診療工作更規(guī)范、有效，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度：一、各臨床科室的診療行為應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的臨床診療工作指南與診療規(guī)范。二、醫(yī)院各科室、各專業(yè)臨床診療工作指南、規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程必須依照衛(wèi)生部或中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的指南、規(guī)范、臨床路徑等基礎(chǔ)制定。三、各臨床科室根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)原則，依據(jù)衛(wèi)生部或中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的最新指南、規(guī)范、臨床路徑，并結(jié)合專科現(xiàn)有資源，及時(shí)更新臨床指南、規(guī)范，填寫(xiě)申請(qǐng)表，由醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和安全管理委員會(huì)將對(duì)更新內(nèi)容進(jìn)行審核，通過(guò)后方能執(zhí)行，保證其適用性和有效性。四、各科室對(duì)更新的診療工作指南、規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程要及時(shí)培訓(xùn)，體現(xiàn)在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄中，并在臨床工作中遵照?qǐng)?zhí)行，保證其指導(dǎo)臨床診療、護(hù)理工作。五、科室每季度進(jìn)行自查，填寫(xiě)自查表并上報(bào)質(zhì)管科，質(zhì)管科會(huì)同醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)職能科室定期督導(dǎo)臨床診療指南、規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程的制定、更新及執(zhí)行情況，檢查科室培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況及培訓(xùn)記錄。附：1、XX市人民醫(yī)院診療規(guī)范制定與更新流程圖2、XX市人民醫(yī)院診療規(guī)范自查表3、XX市人民醫(yī)院診療規(guī)范修訂申請(qǐng)表XX市人民醫(yī)院診療規(guī)范制定與更新流程圖臨床科室根據(jù)衛(wèi)生部最新要求，結(jié)合科室實(shí)際，提出診療、護(hù)理規(guī)范制定或更新申請(qǐng)臨床科室根據(jù)衛(wèi)生部最新要求，結(jié)合科室實(shí)際，提出診療、護(hù)理規(guī)范制定或更新申請(qǐng)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和安全管理委員會(huì)將對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行審核醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和安全管理委員會(huì)將對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行審核審核通過(guò)后，臨床科室組織培訓(xùn)審核通過(guò)后，臨床科室組織培訓(xùn)臨床工作中執(zhí)行臨床工作中執(zhí)行臨床科室每季度對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行自查，醫(yī)院定期進(jìn)行監(jiān)管臨床科室每季度對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行自查，醫(yī)院定期進(jìn)行監(jiān)管XX市人民醫(yī)院診療規(guī)范自查表科室：檢查時(shí)間檢查人：檢查內(nèi)容檢查方法檢查結(jié)果有無(wú)專科診療、護(hù)理規(guī)范是否匯編成冊(cè)常見(jiàn)病種是否進(jìn)行培訓(xùn)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄中是否體現(xiàn)規(guī)范內(nèi)容是否及時(shí)進(jìn)行更新是否與衛(wèi)生部新的要求相符合，是否加入臨床路徑的內(nèi)容規(guī)范與實(shí)際執(zhí)行是否一致是否具有適用性和有效性抽查5個(gè)常見(jiàn)病種執(zhí)行情況每個(gè)病種查2份病歷，是否符合診療、護(hù)理規(guī)范，檢查結(jié)果包括住院號(hào)、診斷及執(zhí)行情況，院級(jí)將進(jìn)行驗(yàn)證XX市人民醫(yī)院診療規(guī)范修訂申請(qǐng)表申請(qǐng)科室申請(qǐng)時(shí)間修訂內(nèi)容及出處：科室意見(jiàn)：科主任簽名：年月日醫(yī)院審核意見(jiàn)