胯骨錯縫（骶髂關節綜合征）中醫診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫診斷：參照《中醫病證診斷療效標準》（中華人民共和國中醫藥行業標準ZY/T001.1～001.9-94）。（1）有急性腰骶部扭傷史或慢性勞損史，多見于從事體力勞動的青壯年。（2）一側或雙側腰骶部疼痛，不能彎腰，患側下肢站立負重、行走抬腿困難，嚴重者疼痛向臀部和腹股溝處放射。（3）骶髂部有明顯壓痛，兩側髂后上棘不等高，“4”字試驗陽性，床邊試驗陽性，髖膝屈曲試驗及下肢后伸試驗陽性，嚴重者可見腰骶部脊柱側彎。根據髂后上棘的位置，患側高者為向前錯位，患側低者為向后錯位。（4）骨盆正位及骶髂關節雙斜位X線攝片：患側骶髂關節間隙增寬，或無異常。2．西醫診斷：參照《歐盟骨盆帶疼痛診療指南》（EuroSpine，2008，17：794–819.）。（1）多有外傷史或孕產史。（2）單側或雙側骶髂關節處及臀外上方疼痛，可有下肢活動受限癥狀。行走時出現歪臀跛行，不能持久；站立時多以健肢負重；不能久坐，坐位時常以健側臀部觸椅。嚴重者甚至仰臥時不能伸直下肢，喜屈曲患肢仰臥或向健側側臥。（3）檢查可見骨盆傾斜，脊柱側凸，呈“歪臀跛行”的特殊姿勢，不能挺胸直腰。骶髂關節周圍肌肉痙攣，患側骶髂關節較健側凸起或凹陷，有壓痛、叩擊痛，有時可觸及痛性筋結；兩側髂后上棘、髂后下棘等骨性標志不對稱，髂嵴不等高、骶棘不居中或骶溝不對稱；兩下肢有外觀上的不等長。骨盆分離、擠壓試驗，“4”字試驗，下肢后伸試驗，單足站立試驗等試驗可出現陽性。（4）骨盆X線平片可見患側骶髂關節間隙略為增寬，恥骨聯合兩側高度不在同一水平；部分病人可見關節邊緣增生或骨密度增高。其他間接征象可見兩側髂嵴左右不等高，髖骨左右不等寬，閉孔左右不對稱，骶骨不居中。骶髂關節CT掃描可見關節間隙不對稱。（二）病期診斷1.急性期：表現為腰骶部及患側下肢疼痛劇烈，活動受限明顯，不能站立行走轉側，不能入睡，咳嗽噴嚏疼痛加重，生活質量受到嚴重影響。2.緩解期：表現為腰骶部及患側下肢疼痛、活動受限好轉，但仍有酸痛，不能久坐久站久行，生活質量受到一定影響。3.康復期：表現為腰骶部及患側下肢疼痛癥狀基本消失，但有腰腿乏力，久站久坐久行受限得到進一步改善，可從事基本日常生活工作，生活質量得以改善。（三）證候診斷1．氣滯血瘀證：腰骶痛驟作、疼痛劇烈，刺痛或脹痛，痛有定處，日輕夜重，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2．寒濕阻絡證：腰骶部冷痛重著，活動不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨疼痛加重，肢體發涼。舌質淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3．氣血虧虛證：腰骶部酸痛，痛連臀腿，遇勞則甚，動作不利，體倦乏力，面色無華。舌質淡，脈細無力。4．肝腎虧虛證：腰骶隱痛，遇勞更甚，臥則減輕，腰肌酸軟無力，腿膝乏力，喜揉喜按。偏陽虛者面色無華，手足不溫，陽萎或早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細；偏陰虛者咽干口渴，面色潮紅，手足心熱，失眠多夢，男子遺精，女子經少經閉或崩漏等，舌質紅，脈沉細或細數。二、治療方案（一）急性期1．嚴格臥硬板床休息，翻身時保持軀干上下一致，起床活動時采取腰圍固定。2．推拿治療：此期主要選用骶髂關節調整推拿技術，恢復骨盆承載功能，操作時間不宜太長。（1）傳統調整技術：根據患者骶髂關節錯位的情況選取不同的關節調整推拿技術。①調整向前錯位的方法方法一：患者健側臥位，身體靠近床邊，健側下肢伸直，患側屈膝屈髖，醫者面對面站立，一手按住患肩向后固定其軀體，另一手按住患膝向前向下作最大限度的撳壓，借助杠桿作用，可使骶髂關節錯動而復位。方法二：患者仰臥位，醫者站于患側，在作髖膝關節屈曲至最大限度的同時，用力向對側季肋部頓壓，然后于屈髖位作快速伸膝和下肢拔伸動作，反復3～5次。②調整向后錯位的方法：方法一：患者健側臥位，健側下肢伸直，患側屈髖屈膝，醫者站在身后，一手向前抵住患側骶髂關節，一手握住患側踝部，向后拉至最大限度的同時，兩手作相反方向的推拉。方法二：患者俯臥位，醫者站于健側，一手向下壓住患側髂后上棘內側，一手托起患側下肢，兩手對稱用力，使患側下肢后伸至最大限度，在下肢后伸扳動的同時，按髂后上棘內側之手向外向上推動。此時，可聽到關節復位的響聲。（2）提拉旋轉斜扳法A.病人健側側臥于治療床上，肩下墊一厚的軟枕頭，患側下肢屈膝90度角以上，膝部伸出床邊，健側下肢伸直。B.助手甲將患者的健側上肢向天花板方向拉提，使患者保持上身離床懸空，健側下肢伸直及骨盆貼于治療床的架勢(脊柱與床面的夾角約35度)；助手乙托住健側肩膀固定患者體位。C.術者雙手掌壓住患者患側臀部髂骨翼用力，使患者脊柱旋轉30度時有明顯的阻力感，這時術者的下壓力度約20kg，以雙手肘關節微屈至150度向下發力，有節奏地下壓臀部，力度以75kg為標準，力度控制在45-120kg范圍均為有效和安全力度，這樣下壓及扳動以7次為限，使患者軀干部旋轉角度逐漸加大，脊柱旋轉角度最大不超過45度，術中可聽到脊柱在扳動時的“咯噠”聲。初學者雙手下壓力度可用體質量作試驗體會。（3）下肢后伸按壓法A.患者俯臥于治療床上，先用松解手法在患側臀大肌、臀中肌、腰大肌和梨狀肌處放松約5分鐘。B.囑患者頭部轉向健側，雙手自然下垂放于治療床兩側，雙腿分開約60度。C.術者站于健側，助手站于患側，助手雙手抱患側大腿，抬高患肢約45度（患側髂前上棘脫離床面），術者雙腿分開與肩同寬站立，術者用于患者患側相反方向之手以掌跟部緊貼于患側骶髂關節處（壓痛點），另一手疊加于推手之上，向下按壓，方向垂直于骶髂關節面，當按壓到阻力最大位置是，然后利用腰部力量，突然向前發力，按壓骶髂關節處，力度控制在45-120kg之間，按壓次數以7次為限，按壓過程可聽到骶髂關節“咔嗒”響聲或骶髂關節移動感，此時手法結束。注意事項：以上手法操作過程中注意用力果斷，瞬間爆發即收，禁忌連續暴力；手法治療后，囑患者佩戴腰圍活動，固定下腰部，增強腰部的穩定性。避免腰部過多活動，避免彎腰提拿重物，暫不做腰部活動，臥硬板床休息。3．其他外治法：選用中藥熏蒸、中藥熱奄包治療、貼敷療法、理療等。（1）中藥熏蒸：患者仰臥位，腰骶部暴露于中醫熏蒸床熏蒸口處，每日1次，每次20分鐘。（2）中藥熱奄包治療：患者俯臥位，中藥包蒸（煮）熱后敷于腰骶部，溫度要維持在40度左右，每日1次，每次20分鐘。（3）貼敷療法：用中藥制劑貼敷于患處。（4）理療：可在微波、直流電、激光、中頻、磁療等療法中選用1～3種。4．辨證選擇口服中藥湯劑和中成藥：急性期患者以氣滯血瘀證、寒濕阻絡證二型為主。（1）氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛。推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。秦艽、桃仁、紅花、獨活、香附、牛膝、地龍、威靈仙、甘草、川續斷、狗脊、麥芽等。中成藥：云南白藥膠囊等。（2）寒濕阻絡證治法：祛寒除濕，溫經通絡。推薦方藥：附子桂枝湯加減。制附片、桂枝、陳皮、獨活、寄生、臺烏、生姜、茯苓、甘草等。（二）緩解期1．注意觀察病人疼痛性質、程度以及全身癥狀，起床時采取正確的動作和姿勢，腰圍固定，可在腰圍保護進行下床活動。2．推拿治療：此期以松解類手法與調整類手法為主，先采用松解類手法，再根據患者情況選擇整復類手法。（1）松解類手法=1\*GB3①患者俯臥位，施滾法于患側腰部膀胱經及臀部、下肢后側5分鐘，以臀部為重點。=2\*GB3②以拇指彈撥患側腰部膀胱經及髂嵴上緣、髂腰三角等豎脊肌附著區域及臀部3～5次，再以拇指按揉八髎、秩邊、環跳、委中等穴，掌按揉臀部。=3\*GB3③患者側臥位，施滾法于下肢外側2分鐘。=4\*GB3④患者俯臥位，擦八髎，透熱為度。（2）骶髂關節調整類手法同急性期。3．其他外治法：選用中藥熏蒸、中藥熱奄包治療、貼敷療法、理療等。同急性期。4．辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥：此期患者可見氣滯血瘀證、寒濕阻絡證、氣血虧虛證或肝腎虧虛證，前二者參照急性期。（1）氣血虧虛證治法：補益氣血，濡養經脈。推薦方藥：八珍湯加減。當歸、川芎、白芍、熟地黃、黨參、炒白術、茯苓、炙甘草等。中成藥：十全大補丸等。（2）肝腎虧虛證治法：滋補肝腎，強筋壯骨。推薦方藥：左歸飲合二仙湯加減。熟地、山萸肉、枸杞、山藥、炒杜仲、甘草、川牛膝、桑寄生、仙靈脾、仙茅等。中成藥：壯腰補腎丸等。（三）康復期1．禁止舉重彎腰等大幅度活動，告誡病人注意腰部防寒保暖，避免腰部負重，堅持導引功鍛煉。2．推拿治療：以腰部和下肢的松解類手法為主。3．導引療法：按緩解期方法，加強腰肌、臀肌和腹部肌肉力量，增強骨盆穩定性。訓練強度逐漸增大，每日2次，逐步恢復患者腰骶部功能活動。（四）調護1.治療期間要絕對臥硬板床休息，避免坐矮的凳、椅及沙發。2.治療期間避免彎腰搬、提重物，避免劇烈運動，佩戴腰圍活動。3.避免腰部著涼或居住潮濕之地。4.病情穩定后，可配合治療做適當的運動，增強腰背部肌肉力量。5.痊愈后，可進行適當的運動，不宜久坐，注意坐姿。三、中醫治療難點及應對措施（一）中醫治療難點：1.專科特色手法在治療胯骨錯縫疾病時，療效顯著，但對一些療效好，效果十分明顯的患者，由于治療后患者康復階段依從性較差（治療后患者癥狀馬上緩解，關節周圍韌帶未完全恢復，患者即又做運動、搬重物、彎腰較多等動作），導致患者復發幾率增高，癥狀反復。2.對一些合并腰椎間盤突出癥或者致密性髂骨炎的患者，治療效果較差，甚至部分患者手法治療后癥狀加重。（二）解決方