CKDMBD治療指南解讀CKD-MBD表現(xiàn)就是全身性疾病,常具有下列一個或一個以上:1、鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)或維生素D代謝異常;2、骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度得異常;3、血管或其她軟組織鈣化。CKD-MBD特點普遍性全身性致殘性間接致死性-高磷與高死亡率相關(guān)

——知曉率低！我國目前對CKD-MBD得治療現(xiàn)狀:很少早期監(jiān)測與治療大多在嚴重SHPT(已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸形)才開始使用活性VitD制劑治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一缺乏嚴密得監(jiān)測(尤其就是PTH等)若PTH過度抑制,ABD隨之發(fā)生血鈣、磷及CaXP過高,轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生PTX未得到普及MartinezI,SarachoR,etal、NDT1996,11Suppl3:22-28CKD病程與活性維生素D得關(guān)系高轉(zhuǎn)換骨病

糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性骨病動態(tài)變化磷、甲狀旁腺功能亢進低轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)運骨病高轉(zhuǎn)運骨病SHPTPTHPTH加重Ca、P代謝異常皮膚搔癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變骨吸收增加,陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛,骨骼畸形全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥SecondaryHyperparathiyroidism

(SHPT)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨病

PTH對骨得作用－高轉(zhuǎn)運使破骨細胞數(shù)目增加,活性增強,促進骨得吸收,通過激活骨膜內(nèi)原始細胞,加速細胞分解使成骨細胞增加,成纖維細胞增加,纖維組織形成并非所有得慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現(xiàn)繼發(fā)甲旁亢,當GFR<60ml/min時,可能出現(xiàn)大約39%得透析病人iPTH水平在正常值得2-3倍以上。繼發(fā)甲旁亢發(fā)生得主要危險因素進入透析治療時間長女性長期高磷血癥SHPT臨床表現(xiàn)常見得癥狀:中輕度SHPT沒有癥狀,重度可以出現(xiàn)-退縮人綜合征或/和面部畸形骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢、骨骼畸形當有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)得炎癥、疼痛及僵硬體征:骨骼觸痛SCI6、418分大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點SaglikerSyndrome:UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailureSHPT實驗室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清磷水平升高甲狀旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml)骨特異性堿性磷酸酶水平升高骨鈣素(Osteocalcin)水平升高頭顱骨板樟增厚,背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象甲旁亢時骨膜下骨吸收/侵蝕異常骨改變-骨骼畸形骨軟化及繼發(fā)性甲旁亢均可致骨骼畸形。骨盆口呈“心形”,四肢關(guān)節(jié)干骺端增寬、骨性關(guān)節(jié)面呈毛刷狀改變,胸廓畸形呈雞胸狀,頜面骨呈“獅面”樣改變。SHPT治療降低血磷糾正低血鈣藥物治療－活性維生素D得應用介入治療－甲狀旁腺組織注射酒精或1,25(OH)2D3;甲狀旁腺切除術(shù)(次全及全切術(shù)加自體移植)始終貫穿充分透析高血磷癥就是加劇SHP進展得重要因素,控制高血磷可以延緩、減輕SHP得過程

高血磷對機體得不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細胞增生高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性,拮抗1、25(OH)2D3對

PTH得抑制作用。

高血磷可使Ca、P乘積增高,當>65易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化限制磷得攝入(奶,豆,內(nèi)臟,肉,可樂)磷得攝入:600-1000mg/d×7d＝5600mg/W使用磷結(jié)合劑

磷得結(jié)合劑:國內(nèi)碳酸鈣(含鈣40%) 醋酸鈣(含鈣25%)(確保合適得劑量及餐中服用)血液透析清除磷作用有限

800mg/4h×3/W＝2400mg/W

糾正低血鈣提高血鈣水平使VDR表達上調(diào),增加活性維生素D對PTH得抑制作用提高血鈣PTH分泌↓活性維生素D就是治療SHPT得重要藥物有利于高轉(zhuǎn)運性、高PTH型骨病得治療有利于全身其她臟器損害得好轉(zhuǎn)活性維生素D應用不當,會導致PTH過度抑制,ABD發(fā)生率(Adynamicbonedisease)血鈣、磷過高,CaXP過高,轉(zhuǎn)移性鈣化

CKD3、4、5期得患者,血漿PTH超過目標范圍(3期>70pg/ml,4期>110pg/ml,5期>300pg/ml)治療前糾正鈣、磷水平異常,使Ca×P<55mg2/dl2

(4、52mmol2/L2)I、適應癥活性維生素D應用我國專家共識II、使用方法小劑量持續(xù)療法主要適用于CKD3、4期,輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或CKD5期,中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法:0、25ug~0、5ug,每天1次,口服II、使用方法大劑量間歇療法(沖擊療法):主要適用于CKD5期,中重度繼發(fā)性甲旁亢患者也可用于小劑量持續(xù)治療無效得CKD3、4期患者

PTH300-600pg/ml,0、5－1、5ug,每周2－3次,口服PTH300-500pg/ml,1－2ug,每周2次(2－4ug/w)PTH600-1000pg/ml,2－4ug,每周2－3次,口服PTH500-1000pg/ml,2－4ug,每周2次(4－8ug/w)PTH>1000pg/ml,3－7ug,每周2－3次,口服PTH>1000pg/ml,4－6ug,每周2次(8－12ug/w)大劑量間歇療法得療效評價第1月第2月第3月目得:對比常規(guī)劑量(0、25ug/天)與兩種沖擊劑量(2ug每周2次,4ug每周2次)對繼發(fā)性甲旁亢得療效杜學海等,腎臟病與透析腎移植雜志1998,7(3),230-234杜學海,張凌等,腎臟病與透析腎移植雜志1998,7(3),230-234III、劑量調(diào)整若iPTH降低至目標范圍,可減少原劑量得

25-50%,或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量,最終選擇最小劑量維持PTH在目標范圍、若iPTH水平?jīng)]有明顯下降,則增加原來劑量得25-50%。治療4－8周后iPTH仍無下降,可繼續(xù)加大劑量;小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法、原則上應以最小得VitD3劑量,維持血PTH、Ca、P在合適得目標范圍,并避免不良反應。IV、目標范圍分期

PTH目標范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3、85-7、7pmol/L)8、4-9、6mg/dl(2、10-2、37mmol/L)2、7-4、6mg/dl(0、87-1、49mmol/L)4期70-110pg/ml(7、7-12、1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16、5-33pmol/L)8、4-10、2mg/dl**(2、10-2、54mmol/L)3、5-5、5mg/dl(1、13-1、78mmol/L)根據(jù)CKD得不同分期,要求PTH維持相應目標范圍,同時血Ca、P維持相應得正常水平*血鈣應以矯正鈣濃度為標準矯正鈣＝血清總Ca＋0、8×(4-白蛋白濃度g/dl)**CKD5期患者血Ca、P、濃度應盡量接近目標值得低限為佳。鈣磷乘積:Ca×P<55mg2/dL2(4、52mmol2/L2)iPTH:150-300pg/mL

Ca:

8、4-9、5mg/dLP:

3、5-5、5mg/dLK/DOQIClinicalPracticeGuidelinesiPTH:60-180pg/mLCa:8、4-10、0mg/dLP:3、5-6、0mg/dL

JSDTguideline2006針對CKD5期V、監(jiān)測CKD分期監(jiān)測頻率PTHCaP3、4期6月內(nèi)至少1次/3月6月后1次/3月3月內(nèi)1次/月3月后1次/3月3月內(nèi)1次/月3月后1次/3月5期3月內(nèi)至少1次/月3月后1次/3月1月內(nèi)1次/2周1月后1次/月1月內(nèi)1次/2周1月后1次/月治療得初期,PTH尚未達到目標范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標值變化大時,監(jiān)測頻率需增加;反之可適當延長監(jiān)測間隔時間。平均約1-3月檢測1次。SHPT對活性維生素D低反應原因?qū)钚跃S生素D有反應,通常在用藥后得6-8周,iPTH水平下降大約30%-50%無反應高磷血癥伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生得病人,其甲狀旁腺上維生素D受體得表達減少介入治療指征:甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植經(jīng)治療仍不能控制得有嚴重癥狀得纖維性骨炎頑固得高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化鈣化防御嚴重瘙癢,有甲旁亢證據(jù)我院指征

嚴重得骨痛、肌痛、皮膚瘙癢藥物治療抵抗得高血鈣癥或高血磷癥持續(xù)性iPTH

＞800pg/ml

甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大并且直徑＞1cm,伴血流豐富

99m锝–甲氧異晴雙時相掃描(99mTc–MIBI)顯示高密度濃聚影張凌,劉亞綿,卞維靜等、