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文檔簡介
牙齒事故賠償協議書?甲方(賠償義務人):姓名:__________性別:__________年齡:__________身份證號:__________聯系電話:__________住址:__________乙方(賠償權利人):姓名:__________性別:__________年齡:__________身份證號:__________聯系電話:__________住址:__________鑒于乙方因牙齒事故遭受了身體傷害和經濟損失,甲乙雙方經友好協商,就牙齒事故賠償事宜達成如下協議:一、事故詳情乙方于[事故發生日期],在[事故發生地點],因[具體事故原因]導致牙齒受到損傷。具體損傷情況如下:[詳細描述牙齒損傷的部位、程度等,例如:右上中切牙折斷,牙髓暴露;左下第一磨牙松動Ⅲ度等]。二、賠償范圍及金額1.醫療費用乙方因本次牙齒事故產生的所有醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等,憑正規醫療票據計算,共計人民幣[x]元。甲方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,將該筆醫療費用支付至乙方指定的銀行賬戶。2.后續治療費考慮到乙方牙齒損傷的后續治療需求,經雙方協商,甲方同意一次性賠償乙方后續治療費人民幣[x]元。該費用涵蓋乙方因本次牙齒事故可能產生的補牙、鑲牙、根管治療、牙齒修復等所有后續治療費用,乙方無需就后續治療費用再向甲方主張任何權利。3.誤工費乙方因牙齒事故無法正常工作,導致誤工損失。根據乙方提供的工作證明及收入流水,誤工期間乙方的誤工費共計人民幣[x]元。甲方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,將該筆誤工費支付至乙方指定的銀行賬戶。4.護理費由于乙方牙齒損傷需要專人護理,乙方實際支出的護理費為人民幣[x]元。甲方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,將該筆護理費支付至乙方指定的銀行賬戶。5.營養費為促進乙方牙齒損傷的恢復,乙方在恢復期間需要加強營養,經雙方協商,甲方同意賠償乙方營養費人民幣[x]元。甲方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,將該筆營養費支付至乙方指定的銀行賬戶。6.精神損害撫慰金本次牙齒事故給乙方帶來了身體痛苦和精神傷害,甲方同意賠償乙方精神損害撫慰金人民幣[x]元。甲方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,將該筆精神損害撫慰金支付至乙方指定的銀行賬戶。綜上所述,甲方應向乙方支付的各項賠償費用共計人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。三、權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與本次牙齒事故相關的真實、有效的證明材料,如醫療票據、診斷證明、誤工證明等。對乙方主張的賠償費用進行合理審查,如有異議,有權要求乙方作出合理解釋或提供進一步的證據。2.義務按照本協議約定的時間和方式,向乙方支付各項賠償費用。協助乙方辦理與本次牙齒事故相關的保險理賠等事宜,提供必要的證明文件和協助。保證所提供的信息真實、準確、完整,不得隱瞞或虛報與本次牙齒事故有關的任何情況。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定,獲得甲方支付的各項賠償費用。要求甲方按照本協議約定履行協助辦理保險理賠等義務。2.義務向甲方提供與本次牙齒事故相關的真實、有效的證明材料,如醫療票據、診斷證明、誤工證明等。積極配合甲方辦理與本次牙齒事故相關的事宜,包括但不限于提供信息、協助調查等。保證在獲得甲方賠償后,不再就本次牙齒事故向甲方主張任何其他賠償或費用。四、付款方式甲方應通過銀行轉賬的方式將賠償款項支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________賬戶名稱:__________賬號:__________五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付賠償費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償費用及違約金,違約金金額按照未支付金額的[x%]計算。2.若乙方提供虛假證明材料或隱瞞與本次牙齒事故有關的重要情況,導致甲方支付了不應支付的賠償費用,乙方應全額退還甲方已支付的款項,并按照退還金額的[x%]向甲方支付違約金。同時,甲方有權解除本協議,并要求乙方承擔因此給甲方造成的一切損失。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典的相關規定。如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(簽字或蓋章):__________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字或蓋章):__________簽
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