剖宮產與新生兒呼吸疾病有資料顯示,剖宮產兒濕肺發生率為8%,經產道分娩兒濕肺發生率為1%,剖宮兒窒息發生率就是陰道產兒得3倍,說明BCSS確實存在。選擇性剖宮產兒呼吸系統并發癥發生率最高為41、8%～30%,平均5、1%,剖宮產前有宮縮和急癥剖宮產兒較低為1、2%～11、2%,產道分娩兒最低為0、5%～3、7%。目前BCSS已被醫學界廣泛重視近15年美國人口統計資料顯示,剖宮產兒(計劃得和非計劃得)得死亡率比陰道分娩新生兒高1、5倍。美國近年對婦女分娩方式和新生兒死亡率進行分析,在排除先天異常、宮內窘迫和產時窒息等多種因素后,發現剖宮產分娩可使新生兒得死亡率增加2倍病例12008年,某醫院38歲高齡產婦孕38+２周,產前各項檢查正常;上午9時剖宮產下一男嬰,APGAR評分9～10分,1小時后皮膚青紫轉入新生兒科,下午胸片為白肺當晚19:00死亡尸檢:新生兒呼吸窘迫綜合癥病例2孕37周,周五上午擇期剖宮產,體重4200克生后3小時呼吸困難,胸片提示濕肺頭罩吸氧,血氧飽和度正常,反應可以下午血氣分析PaCO254mmHg次日就是周末,呼吸困難未緩解仍繼續頭罩吸氧,未復查胸片晚上9:00,突然心跳呼吸停止搶救2小時,死亡病例3胎齡38周,選擇性剖宮產,男嬰,出生體重3270克,Apgar評分10分生后3小時出現呼吸困難,頭罩吸氧后緩解TcSO285-88%,血氣分析正常胸片示兩肺透亮度正常,右肺葉間隙顯示,肺紋理粗,診斷濕肺病例生后第32小時病情加重,改用CPAP未能緩解轉運到我院NICU,呼吸困難,全身青紫立即機械通氣,但TcSO275%胸片示兩肺呈白肺,支氣管充氣征不明顯,心影不清楚,診斷RDS改用高頻通氣,并立即使用PS240mg但TcSO2

仍在75-80%病例考慮PPHN,入院后2小時查心超,顯示PDA,三尖瓣重度反流,壓差達89mmHg,診斷PPHN給予吸入NO,流量20ppm,半小時后缺氧改善但TcSO2

仍在80-85%入院6小時復查胸片,病變有所改善,但還就是白肺再次給予PS240mg病例入院24小時后,病情逐漸趨于穩定復查心超,三尖瓣壓差降至45mmHgTcSO2

在85-90%入院5天后,停NO,胸片兩肺透亮度基本恢復逐漸撤離機械通氣,住院12天出院剖宮產率:世界剖宮產率分布非洲:3、5%——最低！拉美:29、2%美國:20、7%(1996),31、8%(2007)亞洲:27、3%中國:46、2%！世界最高！其中社會因素占28、9%LumbiganonP,etal、Lancet,2010,375:490-499HeronM,etal、Pediatrics,2010,125:4-15大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點剖宮產新生兒得問題剖宮產率明顯上升上海:2008年48%,2010年62%天津:2008年40%,2009年68%國外剖宮產率一般在10-15%其中選擇性剖宮產逐年上升剖宮產得作用:減少某些新生兒疾病1、就是解決高危妊娠、難產等產科危重癥得有效途徑2、減少嚴重新生兒損傷:未進入產程得剖宮產與順產相比,66%↓與陰道助產相比,97%↓ListonFA,etal、ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93(3):F176-82剖宮產得作用:減少某些新生兒疾病3、臂叢神經損傷:順產:0、47‰-6‰

剖宮產:0、042‰-0、95‰

永久臂叢神經損傷——減少50%HankinsGD、SeminPerinatol,2006,30(5):276-287、剖宮產率在20-25%就是合理得和必要得

但高剖宮產率(＞30%)不能明顯改善新生兒預后

并且會導致某些疾病！

尤其就是選擇性(社會因素)剖宮產

(

electivecaesareandelivery,ECD)

AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists、Evaluationofcesareandelivery、Washington,DC:ACOG;2000、合適得剖宮產率？剖宮產與新生兒問題剖宮產率20%左右比較正常<20%時,剖宮產率增加,新生兒死亡率降低20-25%時,新生兒死亡率處于平臺>25%時,剖宮產率越高,新生兒問題越多>30%時,增加得部分多就是選擇性剖宮產剖宮產新生兒得問題剖宮產對新生兒有多方面得影響呼吸問題最為明顯,濕肺、RDS有人稱之為“剖宮產兒綜合征”美國Usher教授早在1964年提出,并稱“醫源性新生兒呼吸窘迫綜合征”國外對剖宮產新生兒進行很多研究呼吸系統疾病發病率ECD,%(n/N)PVD,%(n/N)足月兒3、51、7晚期早產兒18、98、8LucaRD,etal、Pediatrics,2009,123:e1064-e1071、胎齡(周)37383940-41呼吸疾病發病率(%)6、263、042、263、42不同胎齡得ECD新生兒呼吸疾病發病率:FarchiS,etal、ArchDisChildFetalNeonatalEd、2010,95(1):F78、剖宮產足月兒呼吸系統疾病得風險胎齡選擇性剖宮產兒呼吸并發癥(一般/嚴重)產道分娩產兒呼吸并發癥(一般/嚴重)37周9、6%/1、5%2、4%/0、3%38周4、7%/0、7%1、5%/0、1%39周2、0%/01、0%/0、140周1、5%/01、3%/0、1

Hansen,BMJ2008;336;85-87

WilminkFA,etal、AmJObstetGynecol、2010,202(250):e1-8與39周剖宮產相比,37-38周剖宮產呼吸疾病增加一、剖宮產新生兒RDS顯著增多美國、加拿大多中心調查:陰道產足月兒RDS發生率為0、1-0、2%剖宮產足月兒RDS發生率為0、2-0、7%ActaObstetGynecolScand2007;86:389足月兒RDS發病率:順產:0、1%,剖宮產:0、6%aOR5、39,P<0、001)一、剖宮產新生兒RDS顯著增多Liston等進行15年(1988-2002)得人群隊列研究,調查27263名剖宮產,比較自然分娩或助產得足月兒與發動或未發動宮縮得剖宮產得足月兒得預后,剖宮產就是RDS得一個獨立危險因素,OR2、3選擇性剖宮產與RDS相關更密切,OR2、6ArchDisChildFetalNeonatalEd2008;93:F176–F182一、剖宮產新生兒RDS顯著增多分析美國2000-2003年間得422,001個中晚期活產早產兒資料,與順產兒相比,剖宮產兒更易發生RDS,使用機械通氣(MV)得也更多MalloyMH、Births,2009,36(1):26-33、

選擇性剖宮產兒RDS發生率吳秀靜等報告,2個醫院,2年收治10320例足月兒90例發生RDS,發生率:0、87%其中,88例為選擇性剖宮產,97、8%中華兒科雜志,2009;47:658劉翠青等報道168例新生兒RDS足月兒19例(11、3%)體重≥2500g21例(12、5%)剖宮產:陰道產為1、6:1足月兒RDS最近幾年足月兒RDS發生率呈明顯上升趨勢RDS發病數量并不少。病情重,病死率高

1000新生兒RDS發生率RDS數量早產兒10010%10足月兒9001%9足月兒RDS得原因1、糖尿病母親嬰兒2、剖宮產兒3、先天性SP-B缺陷4、繼發性Morrison等研究選擇性剖宮產兒RDS發生率1、3%與足月自然分娩比較,發生RDS危險OR值6、8BrJObstetGynecol,1995;102:101-106剖宮產時機影響RDS發生率胎齡(W)例數比例%374753、4382933、039910、24033、4合計88100、0中華兒科雜志,2009;47:658剖宮產新生兒RDS得胎齡分布胎齡37w38w39w40w41wn833390465101381504RDS例數317558134%3、71、90、90、90、8

Titaetal、NEnglJMed、2009,360;2:111-120選擇性剖宮產兒RDS發生率37周:7、38/10038周:4、23/10039周:1、78/100美國婦產科學會(ACOG)在2002年已推薦選擇性剖宮產應在胎齡39周后,或宮縮開始后進行選擇性剖宮產兒RDS發生率ZanardoV,ActaPaediatrica,2004剖宮產兒RDS胎齡分布24077例剖宮產,13258為選擇性剖宮產與39周比較,RDS發生率OR值,38周1、5,37周2、1早于39周出生新生兒得死亡或RDS發生率明顯增高除非有明確證據表明胎兒肺已成熟,否則不提倡在39周前進行選擇性剖宮產Titaetal、NEnglJMed、2009,360;2:111-120不同胎齡選擇性剖宮產與呼吸窘迫發生率

Titaetal、NEnglJMed、2009,360;2:111-120為什么？剖宮產兒RDS發生機制1、肺液清除延遲,肺液潴留選擇性剖宮產(ECD

),無宮縮、胎兒頭胸壁未受到擠壓潴留在肺泡得液體較多,易發生濕肺(1)氣道內液體潴留,影響通氣和換氣(2)肺泡內液體增多,肺表面活性物質被稀釋(3)潴留在肺泡內得不能被蒸發得物質如纖維蛋白等可粘附在肺泡及支氣管壁上,形成嗜伊紅膜O`BrodovichHM、ProcAssocAmPhysicians、1996;108(5):345-355剖宮產兒RDS發生機制---肺液清除延遲,宮縮發動→胎兒體內茶酚胺↑→肺液分泌↓吸收↑;同時刺激肺表面活性物質釋放。肺液得清除與肺泡上皮細胞膜鈉通道(ENaC)功能狀態有關。剖宮產兒兒茶酚胺水平低下得,ENaC處于肺液吸收抑制狀態。選擇性剖宮產(ECD)抑制了胎兒得肺成熟,產程發動,規律宮縮,促進肺成熟。剖宮產兒RDS發生機制---糖皮質激素分泌相對不足剖宮產兒兒茶酚胺水平低下→內源性糖皮質激素分泌相對不足→胎肺成熟↓(內源性糖皮質激素就是胎肺成熟得重要刺激因子)→肺表面活性物質分泌釋放減少糖皮質激素→ENaC由分泌狀態→吸收狀態剖宮產兒RDS發生機制沒有經過應激反應(產程啟動、頭盆碰撞、產道擠壓胎膜破裂)代謝障礙—反應低下腎上腺素分泌不足、糖皮質激素分泌不足肺表面活性物質分泌釋放減少,抑制肺成熟

ChoK,etal、BiolNeonate,1999;75(2):104-111醫源性早產擇期剖宮分娩常選擇在胎齡37-40周進行,在37周進行分娩易導致醫源性早產。醫源性早產導致肺發育不成熟和肺表面物質缺乏,易出現呼吸窘迫綜合征。胎兒宮內缺氧剖宮產硬膜外、全麻產婦低血壓、仰臥位低血壓→胎盤血流灌注↓→胎兒宮內缺氧↑呼吸中樞抑制剖宮產兒宮內未經過頭盆碰撞、產道擠壓、頭顱充血及受阻后得一過性缺氧(呼吸中樞興奮狀態)→呼吸等低功能狀態;手術麻醉、鎮靜→呼吸中樞抑制狀態RDS起病時間足月兒RDS起病時間變化比較大大多在生后1-72小時12小時內起病者,診斷比較及時12小時后起病者,常沒有及時診斷起病時間

足月兒RDS早產兒RDS例數3426起病時間(h)15、2±3、26、9±2、5剖宮產兒RDS與濕肺1/5-2/5選擇性剖宮產兒RDS,先有濕肺生后發生呼吸困難,胸片診斷濕肺RDS發生時間比較晚,常沒有及時診斷這些病例病情很重,PPHN多見剖宮產足月兒RDS并發癥易并發低血壓并發癥通常比較嚴重,青紫明顯治療比較困難剖宮產新生兒RDS治療1、及時呼吸支持對足月兒選擇性剖宮產,密切觀察呼吸一旦呼吸困難加重,及時使用呼吸機兩肺呈白肺者,常需高頻機械通氣上機時間>12小時就是危險因素機械通氣時間

足月兒RDS早產兒RDS例數3426時間(h)84、2±13、262、2±14、82、肺表面活性物質治療肺部病變嚴重者,需要使用肺表面活性物質起病比較晚得病例,肺部滲出嚴重使用肺表面活性物質后被血漿蛋白抑制常需要多次用藥,劑量要偏大足月兒RDS治療3、吸入一氧化氮治療常合并嚴重PPHN,需要一氧化氮治療4、速尿如發生肺水腫、心功能不全,可使用小劑量速尿,每次0、5mg/kg,q12h預防？嚴格掌握剖宮產指征,杜絕社會因素。美國婦產科學會提出,選擇性剖宮產應在39周后實施。盡可能使產婦經受宮縮、試產過程。選擇性剖宮產時,在有宮縮時施行為好,也可用小劑量縮宮素,刺激胎兒適應調節醫源性早產者,提前促進肺成熟注意產婦手術體位,以左側15°臥位為好剖宮產兒應密切監測,特別注意清理呼吸道。出現呼吸窘迫,積極按方案處理預防？35-38周選擇性剖宮產建議產前48h使用1-2次激素,以降低RDS發生率、近年Stutchfiedd建議:

對≥37周擇期剖宮分娩孕婦產前48h使用倍她米松2次;

對39周以下進行擇期剖宮分娩孕婦產前48h使用倍她米松1次

可明顯或避免新生兒呼吸窘迫得發生Neonatology,2010;97(4):402-417CochraneDataebaseSysRev2006;3:CD004454產前激素能否降低剖宮產

RDS發生率ASTECSTrial(n=998)StutchfieldP、BMJ331:7518,2005產前激素能否降低剖宮產

新生兒RDS發生率？ASTECSTrial(n=998)StutchfieldP、BMJ331:7518,2005二、新生兒濕肺(TTN)明顯增加剖宮產增加TTN得發生風險選擇性剖宮產極大增加足月兒TTN得發生重癥濕肺明顯增多,有稱為“惡性”濕肺重癥濕肺不容易與RDS得鑒別診斷需要CPAP和機械通氣治療者明顯增多胎兒肺液得變化宮內胎兒肺和其她各臟器一樣處于不斷發育和成熟過程。胚胎第6周肺泡上皮就具有主動向肺泡腔分泌Cl能力,從而使肺泡內液體增多,胎肺液隨胎齡得增大而增多(4-6ml/kg→30ml/kg),并產生一定得壓力,以滿足胎肺正常得發育,保證生后正常呼吸、有效得氣體交換,出生時肺內液體須立即清除。自然分娩前1-2天胎肺液分泌明顯↓吸收↑(25ml/kg→18ml/kg)產程啟動肺液迅速減少,同時胎兒軀體肌肉收縮加速肺液得清除。產程未發動得剖宮分娩不出現肺液減少、清除現象Hansen等報道足月兒濕肺發生率:

陰道產:0、3%-3%,ECD兒:0、9%-12%

發病率增加了2-3倍Liston等對足月兒得研究顯示——

順產新生兒:0、6%ECD新生兒:1、6%我國對1732例足月選擇性剖宮產兒數據分析顯示

——ECD兒TTN發病率為4、79％HansenAK,,etal、ActaObstetriciaetGynecologica,2007,86:389-394、ListonFA,etal、ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93(3):F176-82、富琴琴,等,

中國初級衛生保健,2010,24(6):48-49、1、肺液:肺組織分泌產生,隨孕周增加,其吸收與兒茶酚胺濃度有關ECD新生兒血清兒茶酚胺↓→氯離子泵活性不能得到及時抑制→影響肺液分泌得終止剖宮產新生兒發生TTN得直接因素:

肺液過多2、阻斷鈉通道(ENaC)對肺泡液體得跨膜轉運就是導致TTN發生得關鍵！肺液清除:ENaC介導得鈉離子跨膜重吸收激活得鈉離子通道→肺液從肺泡轉運到肺間質→重吸收入血管激活得鈉離子通道∥肺液清除延遲+肺泡低通氣量內源性糖皮質激素:激發肺泡上皮細胞由氯離子分泌轉換為鈉離子重吸收