門牙修復和解協議書?甲方（患者姓名）：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構名稱）：__________________法定代表人：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方因門牙受損，在乙方處進行門牙修復治療，現雙方就門牙修復相關事宜，經友好協商，達成如下和解協議：一、標的物或服務具體描述1.門牙現狀：甲方門牙因[具體原因]出現[具體受損情況]，影響美觀及正常咀嚼功能。2.修復方案：乙方根據甲方門牙的具體受損情況，制定如下修復方案：采用[修復材料名稱]為甲方進行門牙修復，修復過程中將嚴格遵循口腔修復醫學的相關標準和規范，確保修復效果達到[預期修復效果描述，如外觀自然、功能良好等]。3.修復服務內容：乙方負責為甲方提供門牙修復的全部診療服務，包括但不限于口腔檢查、診斷、制定修復方案、修復材料的選用及安裝、術后護理指導等。具體如下：口腔檢查：乙方在修復前對甲方口腔進行全面檢查，包括但不限于牙齒的健康狀況、牙周組織情況、咬合關系等，以確保修復方案的準確性和可行性。診斷：乙方專業醫生根據檢查結果，對甲方門牙受損情況進行準確診斷，明確受損原因及程度，為制定個性化修復方案提供依據。修復方案制定：乙方醫生根據甲方的具體情況，綜合考慮美觀、功能、耐用性等因素，制定詳細的門牙修復方案，并向甲方充分說明方案內容、預期效果及可能存在的風險，在甲方充分理解并同意后實施修復方案。修復材料選用及安裝：乙方選用符合國家相關標準的[修復材料名稱]為甲方進行門牙修復，確保修復材料的質量和安全性。在安裝修復材料過程中，嚴格按照操作規程進行，確保修復效果。術后護理指導：乙方在修復完成后，向甲方提供詳細的術后護理指導，包括口腔衛生維護、飲食注意事項、復診時間等，以保障修復效果的持久性。二、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解門牙修復的詳細方案、修復材料的質量及性能、修復過程中的各項操作及可能出現的風險等信息，乙方應予以充分告知。有權對乙方提供的修復服務進行監督，如發現乙方存在違規操作或服務質量問題，有權要求乙方及時糾正。在修復過程中，如因乙方原因導致甲方身體受到損害或修復效果未達到預期，有權要求乙方承擔相應的賠償責任。2.義務向乙方如實告知門牙受損的真實情況及自身健康狀況，包括但不限于是否患有其他口腔疾病、是否對某些藥物過敏等，以便乙方制定合理的修復方案。按照乙方的要求，按時接受口腔檢查、診斷、修復等治療服務，并積極配合乙方的各項操作。按照乙方提供的術后護理指導，做好口腔衛生維護及其他相關護理工作，如因自身原因未遵循護理指導導致修復效果受損，應自行承擔相應責任。按照本協議約定的時間和方式支付門牙修復費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定及相關醫療服務收費標準，收取門牙修復費用。在甲方未按照約定支付費用時，有權暫停為甲方提供后續服務，但應提前告知甲方。2.義務嚴格按照國家口腔修復醫學的相關標準和規范，為甲方提供門牙修復服務，確保服務質量和修復效果。向甲方充分告知門牙修復的詳細方案、修復材料的質量及性能、修復過程中的各項操作及可能出現的風險等信息，保障甲方的知情權。為甲方提供優質的醫療服務，配備專業的醫療人員和先進的醫療設備，確保修復過程的安全和順利進行。在修復過程中，如發現甲方的身體狀況或門牙受損情況發生變化，可能影響修復效果時，應及時告知甲方，并根據實際情況調整修復方案。對甲方的個人信息和隱私予以保密，不得泄露甲方的任何隱私信息。三、費用及支付方式1.修復費用：甲方應向乙方支付門牙修復費用共計人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含了修復材料費用、診療費用、術后護理指導費用等乙方為甲方提供門牙修復服務所需的全部費用，但不包括可能因甲方自身原因導致的額外檢查、治療費用。2.支付方式：甲方應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內，向乙方支付修復費用的[x]%作為預付款，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）；在門牙修復完成且甲方對修復效果滿意后，甲方應在[x]個工作日內支付剩余費用，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。3.支付賬戶：乙方指定的收款賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、修復效果及質量保證1.修復效果：乙方承諾，在按照本協議約定的修復方案完成修復后，甲方的門牙應達到以下修復效果：外觀上，門牙顏色、形態與相鄰牙齒自然協調，無明顯色差和畸形，與面部整體美觀相匹配。功能上，門牙具備正常的咀嚼功能，能夠滿足甲方日常飲食需求，且在咬合過程中無松動、疼痛等異常情況。2.質量保證期限：乙方對甲方門牙修復提供[x]個月的質量保證期。在質量保證期內，如因乙方修復技術問題或修復材料質量問題導致門牙出現松動、脫落、變色等影響修復效果的情況，乙方應免費為甲方進行修復或采取其他補救措施，直至達到本協議約定的修復效果。3.質量保證期內的維修服務：甲方在質量保證期內發現門牙修復存在問題，應及時通知乙方。乙方應在接到通知后的[x]個工作日內安排專業醫生對甲方門牙進行檢查，并根據檢查結果確定具體的維修方案。如需要更換修復材料或進行其他維修操作，乙方應在確定維修方案后的[x]個工作日內為甲方完成維修服務，維修所產生的費用由乙方承擔。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付修復費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方支付已完成修復服務對應的費用及違約金，同時甲方應承擔乙方因解除協議而遭受的全部損失。若甲方未按照乙方提供的術后護理指導進行口腔護理，導致門牙修復效果受損或出現其他問題，乙方不承擔任何責任，且甲方應自行承擔因修復效果受損而可能產生的額外修復費用或其他損失。若甲方在乙方為其提供門牙修復服務過程中，故意隱瞞或提供虛假的個人健康信息，導致乙方制定的修復方案不合理或影響修復效果，甲方應承擔全部責任，乙方有權要求甲方支付已完成修復服務對應的費用，并按照本協議約定的修復費用的[x%]向乙方支付違約金。同時，甲方應承擔乙方因甲方違約行為而遭受的全部損失，包括但不限于重新制定修復方案的費用、因修復效果不佳導致的后續糾紛處理費用等。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定的修復方案或相關醫療服務標準為甲方提供門牙修復服務，導致修復效果未達到本協議約定的要求，乙方應負責免費為甲方重新進行修復，直至達到約定效果。如因乙方違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方因修復效果不佳而產生的精神損害撫慰金、再次修復的交通費用、誤工費用等。若乙方未在本協議約定的時間內為甲方提供修復服務或未按照約定的時間完成修復服務，每逾期一日，應按照本協議約定的修復費用的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方返還已收取的預付款項，同時乙方應按照本協議約定的修復費用的[x%]向甲方支付違約金。乙方還應承擔甲方因解除協議而遭受的全部損失，包括但不限于甲方為修復門牙而支出的其他合理費用、因修復延遲導致的精神損害撫慰金等。若乙方泄露甲方的個人信息和隱私，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協