正畸患者退費協議書?甲方（正畸機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（正畸患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受正畸治療服務，現因[具體退費原因]，經雙方友好協商，就乙方正畸治療費用的退費事宜達成如下協議：一、服務內容及費用說明1.服務內容：甲方為乙方提供正畸治療服務，包括但不限于口腔檢查、診斷、制定正畸治療方案、提供正畸矯治器及相關治療措施等，以幫助乙方改善牙齒排列不齊等口腔問題。2.已產生費用：乙方在接受正畸治療過程中，已產生的費用明細如下：正畸治療費：人民幣______元（大寫______元整），該費用涵蓋了從治療開始至[退費時間節點]已進行的各項治療項目費用，包括但不限于正畸方案設計費、部分矯治器材料及使用費用、復診檢查費等。其他費用（如有）：人民幣______元（大寫______元整），詳細說明：[具體其他費用項目及金額說明]。3.未產生費用：根據正畸治療方案及乙方目前的治療進度，尚未發生的治療費用預計為人民幣______元（大寫______元整），該部分費用包括但不限于后續預計使用的矯治器材料費用、剩余治療階段的復診檢查費等。二、退費金額及支付方式1.退費金額：經雙方協商一致，甲方應退還給乙方的費用為人民幣______元（大寫______元整）。該退費金額是綜合考慮乙方已接受的治療項目、治療進度、未使用的矯治器材料及預計剩余治療費用等因素后確定的。2.支付方式：甲方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內，將上述退費金額支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與正畸治療相關的病歷資料、檢查報告等，以便核實退費情況。在乙方未按照本協議約定履行相關義務時，有權暫停或拒絕辦理退費手續。2.義務按照本協議約定的金額和時間，及時、足額地向乙方支付退費款項。向乙方提供詳細的退費清單，說明退費金額的計算依據和明細。妥善保管乙方的正畸治療病歷資料及相關信息，不得泄露乙方的隱私。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定退還相應費用。有權要求甲方提供與退費相關的詳細說明和憑證。2.義務向甲方如實提供個人身份信息、正畸治療情況及相關病歷資料等，確保信息真實、準確、完整。在簽署本協議前，仔細閱讀并理解協議條款，如有疑問及時向甲方咨詢。配合甲方辦理退費手續，提供必要的協助，如簽署相關文件、確認退費金額等。自收到甲方支付的退費款項之日起，不得再就已退費的正畸治療項目向甲方主張任何權利。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付退費款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付全部退費款項及違約金，違約金金額按照未支付金額的[x%]計算。2.若乙方提供虛假信息或故意隱瞞與正畸治療相關的重要情況，導致甲方做出錯誤的退費判斷或給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于甲方已支付的退費款項、因退費產生的其他費用以及甲方因此遭受的直接經濟損失和間接經濟損失。3.任何一方違反本協議的其他條款，應向對方支付違約金人民幣______元（大寫______元整）；如因違約給對方造成損失的，違約方還應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議有沖突之處，以補充協議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________________簽訂日