醫(yī)療死亡賠付協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于患者[患者姓名]于[就醫(yī)時間]在甲方處就醫(yī)，后不幸死亡。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就醫(yī)療死亡賠付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景患者[患者姓名]因[具體病情]前往甲方處接受治療，在治療過程中，發(fā)生了[詳細(xì)診療過程及導(dǎo)致患者死亡的相關(guān)情況]，最終患者不幸死亡。乙方認(rèn)為甲方在對患者的診療過程中存在一定過錯，導(dǎo)致患者死亡，遂與甲方就賠償事宜進(jìn)行協(xié)商。二、賠償事項及金額（一）醫(yī)療費用甲方已實際收取的患者在本次就醫(yī)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[x]元，其中乙方已支付[x]元，尚欠甲方[x]元。經(jīng)雙方協(xié)商，乙方應(yīng)向甲方支付的醫(yī)療費用為人民幣[最終確定的醫(yī)療費用金額]元（該金額已包含乙方之前支付的部分及最終核算的欠費金額）。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內(nèi)將該款項支付至甲方指定賬戶。（二）死亡賠償金甲方同意向乙方支付死亡賠償金人民幣[x]元。死亡賠償金的計算依據(jù)為[詳細(xì)說明死亡賠償金的計算方式，如按照當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)，按[x]年計算等，并注明相關(guān)法律依據(jù)，如《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十五條規(guī)定等]。該款項應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內(nèi)支付至乙方指定賬戶。（三）喪葬費甲方賠付乙方喪葬費人民幣[x]元。喪葬費的具體標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定執(zhí)行，用于支付患者喪葬事宜的必要費用。該款項應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內(nèi)支付至乙方指定賬戶。（四）精神損害撫慰金考慮到患者的不幸離世給乙方帶來的巨大精神痛苦，甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[x]元。精神損害撫慰金的確定綜合考慮了甲方的過錯程度、當(dāng)?shù)氐乃痉▽嵺`以及給乙方造成的精神傷害程度等因素。該款項應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內(nèi)支付至乙方指定賬戶。（五）其他費用雙方確認(rèn)，除上述各項費用外，乙方在處理患者死亡相關(guān)事宜過程中產(chǎn)生的其他合理費用（如有），經(jīng)雙方核實后，由甲方按照實際發(fā)生金額予以賠付，但最高不超過人民幣[x]元。乙方應(yīng)在費用發(fā)生后及時向甲方提供相關(guān)票據(jù)及憑證，甲方應(yīng)在收到后的[x]個工作日內(nèi)進(jìn)行審核并支付。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的時間和方式支付尚欠的醫(yī)療費用。在乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時，有權(quán)采取合法措施維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)向乙方提供患者的病歷資料、診療記錄等相關(guān)文件，并保證所提供資料的真實性、完整性和準(zhǔn)確性。按照本協(xié)議約定的金額和時間向乙方支付各項賠償款項。積極配合乙方處理與本次醫(yī)療死亡事件相關(guān)的事宜，包括但不限于提供必要的協(xié)助、解答疑問等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付各項賠償款項。有權(quán)查閱甲方提供的患者病歷資料等相關(guān)文件，并可就相關(guān)問題向甲方咨詢。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方支付尚欠的醫(yī)療費用。妥善保管甲方提供的病歷資料等相關(guān)文件，不得擅自篡改、銷毀或泄露。不得就本次醫(yī)療死亡事件以任何方式干擾甲方的正常醫(yī)療秩序或向甲方提出不合理要求。在本協(xié)議簽訂后，應(yīng)積極配合甲方完成相關(guān)手續(xù)的辦理，如協(xié)助甲方進(jìn)行保險理賠（如有）等。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失（包括但不限于利息損失、律師費、訴訟費等）。2.若甲方提供的病歷資料等相關(guān)文件存在虛假、不完整或不準(zhǔn)確的情況，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方支付尚欠的醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部醫(yī)療費用及違約金，同時甲方有權(quán)從應(yīng)支付給乙方的賠償款項中扣除相應(yīng)金額。2.若乙方擅自篡改、銷毀或泄露甲方提供的病歷資料等相關(guān)文件，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方還應(yīng)按照本協(xié)議賠償款項總額的[x%]向甲方支付違約金。五、保密條款雙方應(yīng)對在協(xié)商及履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、協(xié)議變更與解除（一）變更本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）解除1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。2.若一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)按照本協(xié)議約定解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。3.若因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，本協(xié)議可部分或全部解除，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____