診所退錢(qián)協(xié)議書(shū)模板?甲方（診所方）：名稱(chēng)：______________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______________________地址：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系方式：______________________乙方（患者方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)：______________________地址：______________________聯(lián)系方式：______________________鑒于乙方在甲方診所接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退錢(qián)原因]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方退還乙方已支付費(fèi)用事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用支付情況乙方于[具體日期]至甲方診所就診，接受了[詳細(xì)描述醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如診斷病情、治療方案、使用藥物等]。乙方為此向甲方支付了共計(jì)人民幣[x]元整（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]），支付方式為[現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬/刷卡等具體支付方式]。二、退錢(qián)原因及退款金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，確定退錢(qián)原因?yàn)閇詳細(xì)說(shuō)明退錢(qián)原因，如治療效果未達(dá)預(yù)期、發(fā)現(xiàn)誤診等]。甲方同意退還乙方已支付費(fèi)用人民幣[具體退款金額]元整（大寫(xiě)：[大寫(xiě)退款金額]）。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供必要的證明文件，以核實(shí)退錢(qián)事宜的真實(shí)性與合理性。在乙方未按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)時(shí)，有權(quán)暫停退款程序，并追究乙方違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，向乙方退還相應(yīng)款項(xiàng)。向乙方提供詳細(xì)的退款明細(xì)清單，包括各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成及計(jì)算依據(jù)。妥善保管與乙方就診及退款相關(guān)的各類(lèi)資料，以備查詢(xún)和核實(shí)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及時(shí)退還相應(yīng)款項(xiàng)。有權(quán)對(duì)甲方提供的退款明細(xì)清單進(jìn)行核對(duì)，如有異議，可要求甲方作出解釋。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、有效的身份證明及就診相關(guān)資料，配合甲方辦理退款手續(xù)。如實(shí)陳述退錢(qián)原因及相關(guān)情況，不得隱瞞或提供虛假信息。在收到甲方退款后，簽署收款確認(rèn)文件。四、退款方式及時(shí)間1.退款方式甲方將通過(guò)以下方式向乙方退還上述款項(xiàng)：[具體退款方式，如銀行轉(zhuǎn)賬（注明乙方姓名及賬號(hào)）、支票支付等]。乙方應(yīng)確保提供的收款賬戶(hù)信息準(zhǔn)確無(wú)誤，因乙方提供信息錯(cuò)誤導(dǎo)致退款延遲或無(wú)法到賬的，責(zé)任由乙方承擔(dān)。2.退款時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)完成退款操作。如因特殊原因需要延長(zhǎng)退款時(shí)間，甲方應(yīng)提前通知乙方，并說(shuō)明具體原因及預(yù)計(jì)退款時(shí)間。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方退還相應(yīng)款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部未退款項(xiàng)及按照上述標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的違約金。2.若乙方提供虛假信息或隱瞞真實(shí)情況，導(dǎo)致甲方錯(cuò)誤退款或遭受其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方除應(yīng)退還已獲得的退款外，還應(yīng)按照退款金額的[x%]向甲方支付賠償金。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[x]元整，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：______________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：______________________簽訂日期：______年____月_