兒童膿毒性休克管理專家共識（2025）解讀匯報人：xxx2025-02-01目錄02主要內容解讀01前言03抗感染與病灶清除04血流動力學管理05器官支持與綜合管理06共識的臨床實踐與挑戰前言01膿毒性休克的背景與現狀全球公共衛生問題膿毒性休克是導致重癥感染患兒死亡的主要原因之一，尤其在發展中國家，其發病率和病死率居高不下，已成為全球公共衛生的重要挑戰。病理生理機制復雜膿毒性休克的發病機制涉及全身炎癥反應綜合征、免疫功能紊亂、微循環障礙等多重因素，導致多器官功能障礙，增加了治療的難度。診療技術進步近年來，隨著重癥醫學的快速發展，膿毒性休克的診斷標準和治療方案不斷優化，但仍需進一步規范化和個體化，以提高救治成功率。高患病率兒童膿毒性休克的病死率在不同地區差異較大，但總體在4%至50%之間，重癥監護病房中的病死率更是高達18.3%至27.6%，顯示出其嚴重性。高病死率地區差異明顯發展中國家的兒童膿毒性休克患病率和病死率顯著高于發達國家，主要與醫療資源不足、早期診斷和干預不及時等因素有關。全球范圍內，兒童膿毒性休克的發病率約為22例/10萬，其中5歲以下兒童尤其高危，非洲和亞洲地區的患病率顯著高于其他地區。兒童膿毒性休克的患病率與病死率基于2015版共識本次共識在2015版《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識》的基礎上進行更新和修訂，結合近10年的臨床實踐和研究進展，進一步完善了診療指南。專家團隊協作共識由中華醫學會兒科學分會急救學組、中華醫學會急診醫學分會兒科學組和中華兒科雜志編輯部聯合組織，匯聚了國內兒科領域的頂尖專家，確保了內容的權威性和科學性。改良德爾菲法共識的制定采用改良德爾菲法，通過33位專家對每項推薦意見進行評分，確保共識的科學性和實用性，最終形成22條推薦意見，為臨床實踐提供明確指導。提升救治水平共識的發布旨在規范兒童膿毒性休克的診斷和治療流程，提高基層醫療機構和重癥監護病房的救治水平，降低病死率，改善患兒預后。共識制定的背景與必要性01020304主要內容解讀02膿毒癥與膿毒性休克的診斷標準膿毒癥定義更新膿毒癥被定義為感染引起的宿主反應失調，導致危及生命的器官功能障礙，不再使用SIRS（全身炎癥反應綜合征）作為診斷標準，這一變化更符合現代醫學對膿毒癥病理生理機制的理解。膿毒性休克亞型診斷標準細化膿毒性休克被明確為膿毒癥的一個亞型，主要表現為心血管功能障礙，這一分類有助于更精準地識別和治療膿毒性休克患者。根據菲尼克斯膿毒癥評分（PSS），疑似感染患兒PSS≥2分可診斷為膿毒癥，而膿毒癥患兒PSS心血管評分≥1分則診斷為膿毒性休克，這一標準簡化了診斷流程，提高了診斷的準確性。123膿毒癥休克的早期識別臨床指標監測早期識別膿毒性休克的關鍵在于密切監測患兒的臨床指標，如心率、血壓、尿量、皮膚灌注等，這些指標的變化往往早于實驗室檢查結果，有助于及時發現病情惡化。實驗室檢查血常規、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等實驗室檢查指標在膿毒性休克的早期識別中具有重要價值，尤其是PCT水平的升高往往提示感染嚴重程度和休克風險。器官功能評估早期評估患兒的器官功能狀態，如呼吸、循環、腎臟等，有助于判斷膿毒性休克的嚴重程度和預后，為后續治療提供依據。診斷工具與評分系統（菲尼克斯膿毒癥評分）菲尼克斯膿毒癥評分（PSS）是2025版共識中引入的新型評分系統，結合了臨床指標和實驗室檢查結果，能夠更全面地評估患兒的膿毒癥和膿毒性休克風險，提高診斷的敏感性和特異性。PSS評分系統PSS評分系統包括多個維度，如心血管、呼吸、神經、腎臟等，每個維度都有明確的評分標準，有助于醫生更系統地評估患兒的病情，減少誤診和漏診。評分標準細化PSS評分系統不僅適用于膿毒癥和膿毒性休克的診斷，還可用于評估治療效果和預后，為臨床決策提供科學依據，具有較高的臨床應用價值。臨床應用價值抗感染與病灶清除03早期經驗性治療在診斷膿毒性休克后1小時內啟動經驗性抗感染治療，選擇廣譜抗生素覆蓋可能的病原體，以迅速控制感染源，減少病情惡化風險。抗感染治療的基本原則病原學導向治療盡可能在使用抗生素前采集病原學標本，如血培養、呼吸道分泌物等，根據病原學檢測結果調整抗生素方案，實現精準治療，避免不必要的抗生素暴露。抗感染療程管理根據感染部位、病原體類型和患者病情，合理確定抗感染療程，避免療程過短導致復發或療程過長增加耐藥風險，同時密切監測治療效果和不良反應。病灶清除的策略與時機早期干預在確診膿毒性休克后，及時評估感染病灶，如膿腫、感染性積液等，盡早進行手術引流或清除，以減少病原體負荷和毒素釋放，改善患者預后。多學科協作病灶清除涉及多個學科，如外科、介入科等，需建立多學科協作機制，制定個體化治療方案，確保手術時機和方式的科學性，降低手術風險。術后管理病灶清除后需密切監測患者病情變化，加強抗感染治療和支持治療，預防術后感染復發或并發癥，同時評估清除效果，必要時進行二次干預。降階梯治療對于多重耐藥菌感染或重癥患者，可考慮聯合使用抗生素，通過協同作用提高療效，但需嚴格掌握適應癥，避免濫用導致耐藥性增加。聯合用藥策略藥物監測與調整在抗生素使用過程中，監測血藥濃度和肝腎功能，根據患者病情和藥物代謝情況調整劑量和給藥間隔，確保治療效果和安全性，同時避免藥物毒性反應。在病原學結果明確后，根據藥敏試驗結果，將廣譜抗生素調整為窄譜或針對性抗生素，減少耐藥菌株的產生，同時降低藥物不良反應和經濟負擔。抗生素使用的優化方案血流動力學管理04無創監測推薦使用無創監測手段，如心率、血壓、脈搏氧飽和度等，作為初步評估膿毒性休克患兒血流動力學狀態的基礎工具，尤其是對于病情穩定的患兒。動態評估在液體復蘇和血管活性藥物使用過程中，需持續進行動態評估，包括心輸出量、每搏輸出量、外周血管阻力等指標，以指導治療方案的調整。有創監測對于病情危重或血流動力學不穩定的患兒，應盡早進行有創監測，如中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓監測和肺動脈導管監測，以獲取更精確的血流動力學數據。器官功能監測除了血流動力學指標，還需密切監測患兒的心、肺、腎等器官功能，特別是乳酸水平和尿量，以評估組織灌注和氧合狀態。血流動力學監測與評估液體復蘇的策略與目標早期快速復蘇01膿毒性休克患兒應在診斷后1小時內啟動液體復蘇，單次復蘇液量為10~20ml/kg，5~20分鐘內輸注完畢，以迅速改善組織灌注。容量反應性評估02在液體復蘇前和復蘇過程中，需通過被動抬腿試驗、CVP變化等方法評估患兒的容量反應性，避免過度液體負荷導致肺水腫或心功能不全。液體選擇03首選平衡晶體液（如乳酸林格液或生理鹽水）進行復蘇，若患兒存在低血壓且合并低蛋白血癥，可考慮加用白蛋白以提高膠體滲透壓。目標導向治療04液體復蘇的目標是維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%，以及乳酸水平下降，確保組織氧供與氧耗的平衡。一線藥物選擇正性肌力藥物二線藥物應用個體化調整在充分液體復蘇后仍存在低血壓或低灌注的患兒，首選腎上腺素或去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物，以提升外周血管阻力和血壓。對于合并低心排血量綜合征且一線藥物無效的患兒，可適當加用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺或米力農），以改善心肌收縮力和心輸出量。當一線藥物無法維持有效血壓時，可啟用血管升壓素（如精氨酸加壓素）作為二線藥物，以增強血管收縮效果并減少兒茶酚胺類藥物的劑量。血管活性藥物的使用需根據患兒的具體血流動力學狀態進行個體化調整，包括藥物劑量、輸注速度和聯合用藥方案，以達到最佳治療效果。血管活性藥物的應用器官支持與綜合管理05呼吸支持與機械通氣維持氧合與通氣膿毒性休克患兒常伴有呼吸功能障礙，機械通氣是維持氧合和通氣的關鍵手段，可有效改善低氧血癥和高碳酸血癥。減少呼吸機相關損傷個體化通氣策略通過合理設置呼吸機參數，如低潮氣量、合適呼氣末正壓（PEEP）等，可減少呼吸機相關性肺損傷的發生。根據患兒的病情變化，動態調整通氣模式和支持力度，實現個體化治療，提高救治成功率。123對于嚴重AKI、液體過負荷或電解質紊亂的患兒，應盡早啟動RRT，以改善預后。根據患兒的體重、血流動力學狀態及代謝需求，調整RRT的治療參數，如血流速度、超濾率等，實現精準治療。腎臟替代治療（RRT）在膿毒性休克患兒的綜合管理中具有重要地位，尤其在急性腎損傷（AKI）或液體過負荷的情況下，可有效清除代謝廢物、調節內環境穩定。適應癥與時機選擇根據患兒的病情和醫療條件，選擇連續性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析（IHD），確保治療效果。治療模式的選擇治療參數的優化腎臟替代治療的應用營養支持與代謝管理營養支持的重要性改善代謝狀態：膿毒性休克患兒處于高代謝狀態，及時的營養支持可改善負氮平衡，促進組織修復和免疫功能恢復。減少并發癥：合理的營養支持可減少感染、器官功能障礙等并發癥的發生，提高患兒的生存率。營養支持的實施策略早期腸內營養：在血流動力學穩定的情況下，優先選擇腸內營養，以保護腸道屏障功能，減少細菌易位。腸外營養的補充：對于無法耐受腸內營養的患兒，應盡早啟動腸外營養，確保能量和營養素的供給。個體化營養方案：根據患兒的年齡、體重、病情及代謝需求，制定個體化的營養支持方案，并動態調整以滿足治療需求。共識的臨床實踐與挑戰06共識在臨床中的應用案例某醫院在接診一名膿毒性休克患兒后，立即按照共識建議進行液體復蘇，首次復蘇液體量為15mL/kg，在10分鐘內完成注入，隨后根據患兒的心肺功能評估結果調整后續液體輸注速度，最終患兒病情穩定，成功避免了多器官功能衰竭。早期液體復蘇某三甲醫院在診斷一名膿毒性休克患兒后，迅速采集病原學檢測標本，并根據共識建議在1小時內啟動經驗性抗感染治療，同時積極清除感染源，患兒在72小時內感染指標明顯下降，病情得到有效控制。抗感染治療優化某兒童醫院在治療一名膿毒性休克患兒時，根據共識推薦的首選藥物方案，合理使用血管活性藥物，并結合患兒的心血管功能動態調整藥物劑量，最終患兒血壓穩定，組織灌注改善，預后良好。血管活性藥物使用實施中的常見問題與解決方案液體復蘇的個體化差異部分患兒在液體復蘇過程中可能出現肺水腫或心功能不全，解決方案是根據共識建議，在每次液體復蘇后嚴格評估患兒的心肺功能，必要時降低輸注速度或調整液體種類。030201抗感染治療的時機把握部分基層醫院在診斷膿毒性休克后，未能及時啟動抗感染治療，解決方案是加強醫護人員培訓，強調共識中“1小時內啟動抗感染治療”的重要性，并優化院內急救流程。血管活性藥物的合理選擇部分醫生在使用血管活性藥物時存在劑量不當或藥物選擇不合理的問題，解決方案是嚴格按照共識推薦的首選藥物和劑量范圍進行治療，并結合患兒的血流動力學指標動態調整。建議未來研究開發更靈敏的早期預警評分系統