手術自愿協議書范文?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯系電話：__________________家庭地址：______________________乙方（醫療機構）：名稱：__________________法定代表人：______地址：______________________聯系電話：__________________醫療機構執業許可證登記號：______________________鑒于甲方擬進行手術治療，乙方為具備相應手術資質和醫療條件的合法醫療機構，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方接受乙方手術治療事宜達成如下協議：一、手術內容及相關情況說明（一）手術名稱及具體內容甲方擬接受的手術名稱為：______________________。該手術具體包括以下操作：1.______________________2.______________________3.______________________（二）手術目的本次手術旨在治療甲方所患的疾病/損傷，改善甲方的身體狀況，緩解相關癥狀，提高生活質量，具體預期達到的治療效果為：______________________。（三）手術風險及注意事項1.手術風險麻醉風險：包括但不限于麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心跳驟停等，嚴重時可危及生命。出血風險：手術過程中可能出現出血過多的情況，需要進行輸血或其他止血措施，甚至可能因出血導致重要器官功能損害。感染風險：術后傷口可能發生感染，引起發熱、紅腫、疼痛等癥狀，嚴重時可能導致敗血癥等嚴重后果，影響手術效果及康復進程。損傷周圍組織、器官風險：手術操作可能會對周圍的血管、神經、臟器等造成損傷，引發相應的功能障礙，如肢體麻木、功能受限、臟器功能異常等。術后并發癥風險：可能出現如肺部感染、深靜脈血栓形成、切口裂開、腸粘連等多種并發癥，增加治療難度和患者痛苦，延長住院時間及康復周期。其他風險：如術中出現意外情況導致手術無法按原計劃進行，或術后出現與手術相關的其他不可預見的風險。2.注意事項甲方應在手術前如實向乙方告知自身的健康狀況、藥物過敏史、家族病史等所有與手術相關的重要信息，以便乙方進行全面評估和制定合理的手術方案。若因甲方隱瞞或虛報相關信息導致的不良后果，由甲方自行承擔責任。甲方應嚴格按照乙方的術前要求進行準備，包括但不限于飲食調整、皮膚清潔、術前檢查等。若因甲方未遵循術前要求而影響手術進行或導致術后出現問題，責任由甲方承擔。術后甲方需按照乙方的醫囑進行護理和康復治療，包括按時服藥、定期復查、注意休息、合理飲食等。如不配合術后護理和康復治療，可能影響手術效果及康復進程，由此產生的后果甲方自行負責。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細情況，包括手術方案、手術風險、預期效果、術后注意事項等，乙方應向甲方提供充分的信息并給予必要的解釋說明。有權自主決定是否接受手術及選擇合適的手術醫生，但需在乙方具備相應資質和條件的范圍內進行選擇。在手術過程中，有權要求乙方采取必要的措施保障其安全和健康，若發現乙方存在違反醫療規范或可能危及自身安全的行為，有權提出異議并要求改正。對術后的治療、護理及康復服務有知情權，有權監督乙方的醫療服務質量。2.義務按照本協議約定及乙方要求，按時足額支付手術費用及相關醫療費用。如實向乙方告知自身的健康狀況、病史、過敏史等所有與手術相關的信息，積極配合乙方進行術前檢查、評估及準備工作。遵守乙方的醫院規章制度，尊重醫護人員，聽從醫護人員的指導和安排，配合手術及術后治療、護理工作。在術后按照乙方的醫囑進行康復和隨訪，如有任何不適或異常情況及時告知乙方。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與手術相關的信息，并對甲方提供的信息進行核實和評估，以確定是否適合進行手術及制定合理的手術方案。根據甲方的病情、身體狀況及手術風險評估結果，自主決定是否為甲方實施手術及采用何種手術方式，但應充分告知甲方相關情況并取得甲方同意。按照醫療規范和本協議約定，收取手術費用及相關醫療費用。在手術過程中，有權采取必要的醫療措施以保障手術的順利進行和甲方的安全健康，若甲方不配合或違反醫療規范，乙方有權采取相應措施確保醫療秩序和醫療安全。2.義務向甲方提供充分、準確、清晰的手術信息，包括手術方案、手術風險、預期效果、術后注意事項等，并解答甲方的疑問，確保甲方在充分了解的基礎上自主做出手術決定。組建專業的醫療團隊為甲方實施手術，確保手術醫生、麻醉醫生、護士等具備相應的資質和經驗，嚴格按照醫療規范進行手術操作，保障手術質量和甲方的安全。術后為甲方提供必要的治療、護理及康復指導，密切關注甲方的身體狀況，及時處理術后出現的問題和并發癥。妥善保管甲方的病歷資料、手術記錄等相關醫療文件，按照法律法規的規定為甲方提供病歷查閱、復印等服務。對甲方的個人信息和隱私嚴格保密，不得泄露給任何無關第三方。三、手術費用及支付方式（一）手術費用明細本次手術的總費用為人民幣______元，具體費用明細如下：1.手術費：______元2.麻醉費：______元3.藥品費：______元4.檢查費：______元5.治療費：______元6.護理費：______元7.住院費：______元8.其他費用（如有）：______元（二）支付方式甲方應在本協議簽訂之日起______日內，向乙方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元。剩余費用在手術結束后______日內結清。甲方可選擇以下支付方式：1.現金支付2.銀行轉賬開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________3.其他支付方式（請注明）：______________________乙方應在收到甲方支付的費用后，向甲方出具合法有效的收費憑證。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定按時足額支付手術費用及相關醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停手術或終止后續治療服務，并要求甲方支付已發生的費用及違約金。2.若甲方隱瞞或虛報與手術相關的重要信息，導致乙方制定的手術方案不合理或手術過程中出現不良后果，甲方應承擔全部責任，包括但不限于支付額外的醫療費用、賠償乙方因此遭受的損失等。3.若甲方違反乙方的醫院規章制度或不配合手術及術后治療、護理工作，影響手術效果及康復進程，由此產生的后果由甲方自行負責，乙方不承擔任何責任。如因甲方原因給乙方造成損失的，甲方應予以賠償。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定向甲方提供充分、準確的手術信息，導致甲方在不了解真實情況的前提下做出手術決定，乙方應承擔相應的責任，包括但不限于退還甲方已支付的費用、賠償甲方因此遭受的損失等。2.若乙方的醫療團隊不具備相應的資質或經驗，未按照醫療規范進行手術操作，導致手術失敗或出現醫療事故，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于退還甲方已支付的費用、賠償甲方的醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如構成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等全部損失。3.若乙方未妥善保管甲方的病歷資料等相關醫療文件，或泄露甲方的個人信息和隱私，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術結束及相關醫療服務終止之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年______