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文檔簡介
定向醫療援助協議書?甲方(援助方):姓名:__________________性別:__________________民族:__________________身份證號:__________________地址:__________________聯系方式:__________________乙方(受援方):姓名:__________________性別:__________________民族:__________________身份證號:__________________地址:__________________聯系方式:__________________鑒于甲方具備醫療專業技能和資源,愿意向乙方提供定向醫療援助,乙方因自身醫療需求接受甲方的援助,雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、援助標的物或服務具體描述(一)醫療援助項目1.疾病診斷甲方將為乙方提供全面的病情診斷服務,包括但不限于安排專業醫生對乙方所患疾病進行詳細的病史詢問、體格檢查、必要的實驗室檢查(如血液檢查、影像學檢查等),以明確疾病的類型、嚴重程度及發展階段。2.治療方案制定根據疾病診斷結果,甲方組織相關醫療專家團隊,為乙方量身定制個性化的治療方案。治療方案將綜合考慮乙方的身體狀況、病情特點、經濟狀況等因素,確保方案的科學性、可行性和有效性。3.醫療費用減免甲方將對乙方在接受醫療援助期間產生的部分醫療費用予以減免。減免范圍包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費等。具體減免比例和金額將根據甲方的援助能力和乙方的實際情況確定,并在本協議中明確約定。4.康復指導在乙方接受治療后,甲方將為其提供康復指導服務。包括制定康復計劃,指導乙方進行康復訓練,如物理治療、功能鍛煉等,幫助乙方盡快恢復身體功能,提高生活質量。5.醫療知識培訓甲方將為乙方及乙方家屬提供醫療知識培訓,內容涵蓋疾病預防、日常保健、合理用藥等方面。通過培訓,增強乙方及家屬的醫療保健意識,提高自我護理能力。(二)援助實施地點援助實施地點為[具體醫院名稱]。該醫院具備完善的醫療設施和專業的醫療團隊,能夠為乙方提供優質的醫療服務,確保援助項目的順利實施。(三)援助時間安排甲方將在本協議簽訂后的[x]個工作日內啟動醫療援助工作。具體援助時間將根據乙方的病情和治療計劃確定,預計整個援助周期為[x]個月。在援助期間,甲方將根據乙方的實際需求,合理安排各項醫療服務。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方如實提供與病情相關的信息和資料,以便準確進行診斷和制定治療方案。有權根據乙方的病情和治療進展,調整援助方案和服務內容。有權對乙方接受援助的情況進行監督和評估,確保援助效果。2.義務按照本協議約定的援助項目和標準,為乙方提供優質、專業的醫療援助服務。安排具備相應資質和經驗的醫生、護士等醫療人員參與援助工作,并確保其服務質量。為乙方減免約定的醫療費用,并及時與醫院結算相關費用。保護乙方的隱私和個人信息安全,不得泄露乙方的任何隱私信息。在援助過程中,如發現乙方存在故意隱瞞病情或不配合治療等情況,有權暫停或終止援助服務,并要求乙方承擔相應責任。(二)乙方權利義務1.權利有權享受甲方提供的各項醫療援助服務,包括疾病診斷、治療方案制定、醫療費用減免等。有權對甲方的援助服務提出意見和建議,如對醫療人員的服務不滿意或認為援助方案不合理等。在自身經濟條件允許的情況下,有權選擇是否接受甲方額外提供的其他自費醫療服務。2.義務如實向甲方提供與病情相關的詳細信息和資料,不得隱瞞或虛報病情。積極配合甲方的各項醫療工作,按照治療方案接受治療,按時服藥、定期復查等。遵守醫院的各項規章制度,尊重醫護人員,不得干擾醫院的正常醫療秩序。在接受援助期間,如因自身原因需要變更治療地點或中斷治療,應提前告知甲方,并承擔由此可能產生的一切后果。按照本協議約定,承擔自身應承擔的醫療費用及其他相關費用(如有)。三、費用及支付(一)費用承擔1.甲方按照本協議約定為乙方減免的醫療費用,由甲方直接與醫院結算。2.乙方應承擔的其他費用,如自費藥品費、超出減免范圍的檢查費等,由乙方自行向醫院支付。乙方應在收到醫院繳費通知后的[x]個工作日內完成繳費,逾期未繳費的,視為乙方違約,甲方有權暫停或終止援助服務。(二)支付方式乙方支付費用的方式為[具體支付方式,如現金、銀行卡轉賬、微信支付等]。支付賬戶信息如下:賬戶名稱:__________________賬號:__________________開戶行:__________________四、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定提供醫療援助服務,或提供的服務不符合約定標準,應承擔違約責任。甲方應采取補救措施,如重新安排醫療人員、調整援助方案等,并賠償乙方因此遭受的損失。2.若乙方未如實提供病情信息、不配合治療或未按時支付費用等,導致甲方無法正常履行援助義務或給甲方造成損失的,乙方應承擔違約責任。乙方應向甲方支付違約金[具體金額],并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.如一方違反保密條款的約定,應向對方支付違約金[具體金額],并承擔因此給對方造成的全部損失。如違約行為給對方造成的損失難以計算的,違約方應按照本協議涉及金額的[x]%向對方支付違約金。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至本協議約定的醫療援助項目結束。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜,雙方可另行協商并簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):______
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