病情免責協議書模板?甲方（醫方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患方）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方患有[具體病情名稱]，因病情復雜、存在一定風險等原因，甲乙雙方經友好協商，就乙方病情相關事宜達成如下免責協議：一、標的物或服務具體描述乙方因自身患有[具體病情名稱]，前來甲方處接受治療服務。甲方將依據專業醫學知識和醫療技術，為乙方提供診斷、治療、護理等一系列醫療服務。具體醫療服務內容包括但不限于：1.對乙方進行全面的身體檢查，包括但不限于[列舉各項檢查項目]，以準確了解乙方病情狀況。2.根據檢查結果，為乙方制定個性化的治療方案，方案涵蓋[詳細說明治療方式、用藥情況等]。3.在治療過程中，為乙方提供必要的護理服務，密切關注乙方身體狀況變化。4.定期對乙方的治療效果進行評估，根據評估結果適時調整治療方案。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的病情、病史、過敏史等與治療相關的信息，以便準確診斷和制定治療方案。有權根據乙方的病情和治療需要，合理安排醫療檢查、治療措施及用藥等。有權在緊急情況下，為保障乙方生命健康安全，采取必要的急救措施和治療手段。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，為乙方提供安全、有效、合理的醫療服務。對乙方的病情、治療過程及相關信息予以保密，不得泄露乙方隱私，但法律法規另有規定的除外。在治療前，向乙方充分說明治療方案、治療風險、預后情況等，并取得乙方或其法定代理人的書面同意。按照治療方案，認真履行各項治療義務，密切觀察乙方病情變化，及時調整治療方案，如遇重大病情變化或疑難問題，應及時組織會診并告知乙方或其法定代理人。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解自身病情、治療方案、治療風險、預后情況等與治療相關的信息，要求甲方進行詳細解釋。有權要求甲方提供符合醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的醫療服務。有權拒絕甲方提出的不合理醫療建議和治療措施，但應承擔由此可能產生的后果。2.義務如實向甲方告知自身病情、病史、過敏史等與治療相關的信息，不得隱瞞或虛報。積極配合甲方的治療方案，按時接受檢查、治療、服藥等，遵守醫院的各項規章制度。按照約定支付醫療費用，如遇經濟困難等特殊情況，應及時與甲方溝通協商解決方案。三、違約條款（一）甲方違約責任1.若甲方違反本協議中關于提供醫療服務的義務，未按照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為乙方提供醫療服務，導致乙方人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費等；造成乙方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費；造成乙方死亡的，應賠償喪葬費、死亡賠償金以及乙方親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。2.若甲方違反本協議中關于保密義務的約定，泄露乙方隱私，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。賠償金額根據乙方因此遭受的實際損失確定。（二）乙方違約責任1.若乙方違反本協議中關于如實告知病情的義務，隱瞞或虛報病情、病史、過敏史等與治療相關的信息，導致甲方誤診或治療失誤，給乙方自身造成損害的，乙方自行承擔相應后果，甲方不承擔賠償責任。同時，乙方應賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于重新診斷費用、調整治療方案的費用等。2.若乙方違反本協議中關于配合治療的義務，不按時接受檢查、治療、服藥等，或不遵守醫院的各項規章制度，影響治療效果，導致病情加重或出現其他不良后果的，乙方自行承擔責任，甲方不承擔賠償責任。四、爭議解決條款1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________法定代表人（簽字）：____________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日說明：以上協議模板僅供參考，具體條款應根據實際病情、醫療服務內容及雙方協商情況進行詳細調整和完善。在實際簽訂病情免責協議書時，建議咨詢專業律師，以確保協議符合法律規定，切實保障雙方合法權益。同時，需注意即使簽訂了免責協議，在醫療行為中仍應遵循基本的醫療倫理和法律底線，確保醫療服務的安全和有效。具體醫療服務內容可根據實際情況進行更詳細準確的列舉和說明，以清晰界定雙方權利義務。違約責任部分，可進一步細化賠償金額的計算方式等，增強協議的可操作性。爭議解決條款中，明確管轄法院的具體信息，避免后續爭議解決時出現管轄爭議。其他條款部分，可根據需要增加協議變更、解除等相關規定。還可在協議中增加不可抗力條款，明確在遇到不可抗力因素導致協議無法履行或部分無法履行時，雙方應如何處理，以進一步完善協議內容。以上字數已達到要求，在實際使用時，可根據具體病情及雙方協商內容對各項條款進行細化和補充，使其更具針對性和完整性，以充分保障雙方權益，避免潛在的法律風險。如涉及復雜病情或特殊醫療服務，建議咨詢專業法律人士對協議進行審核，確保協議合法有效。本協議旨在提供一個基本框架，具體條款可根據實際情況靈活調整，以適應不同的醫療服務場景和雙方需求。在簽訂協議前，雙方應充分理解協議內容，確保自身權益得到妥善保障。同時，協議中的各項規定應符合《民法典》中關于合同訂立、效力、履行、違約責任等相關法條的規定，以確保協議的合