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文檔簡介
輔助生殖服務協議書?甲方(服務提供方):名稱:[機構名稱]法定代表人:[姓名]地址:[機構地址]聯系方式:[聯系電話]乙方(服務需求方):姓名:[女方姓名]性別:[女方性別]身份證號碼:[女方身份證號]地址:[女方住址]聯系方式:[女方聯系電話]姓名:[男方姓名]性別:[男方性別]身份證號碼:[男方身份證號]地址:[男方住址]聯系方式:[男方聯系電話]鑒于乙方有通過輔助生殖技術實現生育的需求,甲方具備提供相關輔助生殖服務的資質和能力,經雙方友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就甲方為乙方提供輔助生殖服務事宜達成如下協議:一、服務內容及標的物1.輔助生殖技術項目甲方為乙方提供的輔助生殖服務包括但不限于體外受精胚胎移植(IVFET)技術,具體操作流程如下:前期檢查:乙方應按照甲方要求進行全面的身體檢查,包括但不限于女方的婦科檢查、內分泌檢查、輸卵管造影、男方的精液分析等,以確定乙方是否適合進行輔助生殖技術治療。促排卵治療:根據乙方的身體狀況,甲方為乙方制定個性化的促排卵方案,使用符合國家規定的促排卵藥物,促使乙方卵巢內多個卵泡發育成熟。在促排卵過程中,甲方將密切監測乙方的卵泡發育情況,并根據監測結果適時調整用藥劑量。取卵手術:當乙方卵泡發育成熟時,甲方將安排專業的醫療人員為乙方進行取卵手術。取卵手術應在具備相應資質的醫療機構內,由經驗豐富的醫生嚴格按照操作規程進行,以確保手術的安全和成功。體外受精與胚胎培養:甲方將采集到的乙方卵子與乙方配偶的精子在體外進行受精,并在合適的培養條件下將受精卵培養至胚胎階段。在胚胎培養過程中,甲方將密切關注胚胎的發育情況,確保胚胎的質量。胚胎移植:根據乙方的身體狀況和子宮內膜情況,甲方選擇合適的時機將培養好的胚胎移植到乙方子宮內。胚胎移植手術應在具備相應資質的醫療機構內,由經驗豐富的醫生嚴格按照操作規程進行,以提高胚胎著床的成功率。黃體支持:胚胎移植后,為維持妊娠,甲方將為乙方提供黃體支持治療,使用符合國家規定的藥物或其他治療方法,幫助乙方維持體內孕激素水平,促進胚胎著床和發育。妊娠檢測:在胚胎移植后的一定時間內,甲方將為乙方進行妊娠檢測,以確定乙方是否懷孕。妊娠檢測方法包括但不限于血液或尿液中的人絨毛膜促性腺激素(hCG)檢測、超聲檢查等。若檢測結果顯示乙方懷孕,甲方將繼續為乙方提供孕期的相關指導和監測服務。2.服務標的物甲方為乙方提供輔助生殖服務過程中所涉及的所有醫療用品、藥品、設備等均由甲方提供。其中,藥品應符合國家藥品監督管理部門的相關規定,確保質量安全有效。設備應定期進行維護和校準,保證其性能穩定可靠,以滿足輔助生殖技術治療的需要。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定及甲方的要求,按時進行各項檢查、治療,并支付相關費用。根據乙方的身體狀況和治療進展,有權調整治療方案,但應提前告知乙方并取得乙方的書面同意。在乙方出現不符合治療要求或違反本協議約定的情況下,有權暫停或終止為乙方提供服務。2.義務甲方應具備合法開展輔助生殖服務的資質和條件,并向乙方提供相關資質證明文件。按照本協議約定及國家相關法律法規、醫療規范的要求,為乙方提供優質、安全、有效的輔助生殖服務。為乙方配備專業的醫療人員,包括醫生、護士等,確保服務過程中醫療人員具備相應的專業知識和技能。對乙方的個人信息和醫療資料嚴格保密,不得泄露給任何第三方,但法律法規另有規定的除外。在服務過程中,如發現乙方存在可能影響治療效果或身體健康的情況,應及時告知乙方并提供相應的建議和治療措施。為乙方提供必要的醫療咨詢和指導服務,幫助乙方了解輔助生殖技術治療的相關知識和注意事項。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供輔助生殖服務,并要求甲方對服務過程中的相關問題進行解答。在對治療方案有疑問或不滿意的情況下,有權向甲方提出異議,并要求甲方進行解釋或調整。對甲方提供的服務質量有監督權,如發現甲方存在違反本協議約定或醫療規范的行為,有權向甲方提出投訴。2.義務乙方應如實向甲方提供個人基本信息、健康狀況、既往病史等相關資料,不得隱瞞或虛報重要信息。若因乙方隱瞞或虛報信息導致治療出現問題,乙方應承擔相應的責任。按照本協議約定及甲方的要求,按時進行各項檢查、治療,并支付相關費用。如乙方逾期支付費用,應按照本協議約定承擔違約責任。在治療過程中,應積極配合甲方的治療安排,遵守甲方制定的各項規章制度和醫療規范。如乙方不配合治療或違反醫療規范,甲方有權暫停或終止為乙方提供服務,由此產生的一切后果由乙方自行承擔。尊重甲方的醫療人員,不得干擾或妨礙醫療人員的正常工作。未經甲方書面同意,乙方不得自行終止治療或擅自更換醫療機構,否則視為乙方違約,應承擔相應的違約責任。三、費用及支付方式1.服務費用乙方應向甲方支付的輔助生殖服務費用總計為人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。該費用包含但不限于前期檢查費、促排卵藥物費、取卵手術費、體外受精與胚胎培養費、胚胎移植費、黃體支持治療費、妊娠檢測費以及其他與輔助生殖服務相關的費用。2.支付方式乙方應在簽訂本協議之日起[x]個工作日內,向甲方支付服務費用的[x]%作為定金,即人民幣[x]元(大寫:[大寫定金金額])。在甲方為乙方進行取卵手術前,乙方應向甲方支付服務費用的[x]%,即人民幣[x]元(大寫:[大寫手術前支付金額])。在胚胎移植成功后,乙方應向甲方支付剩余的服務費用,即人民幣[x]元(大寫:[大寫移植成功后支付金額])。3.費用調整如因國家政策調整、醫療費用標準變化或其他不可抗力因素導致服務費用需要調整,甲方應提前通知乙方,并提供相關證明文件。乙方應按照調整后的費用標準支付費用。四、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人信息等予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協議生效之日起[x]年。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定為乙方提供輔助生殖服務,或提供的服務不符合國家相關法律法規、醫療規范的要求,導致乙方未能成功受孕或出現其他不良后果,甲方應承擔相應的賠償責任。賠償金額為乙方已支付的服務費用,并按照中國人民銀行同期同類貸款利率向乙方支付利息。若甲方泄露乙方的個人信息或醫療資料,給乙方造成損失的,甲方應承擔賠償責任。賠償金額根據乙方的實際損失確定,但最低不低于人民幣[x]元。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定支付服務費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權暫停或終止為乙方提供服務,并要求乙方支付已發生的服務費用及違約金。若乙方隱瞞或虛報個人信息、健康狀況、既往病史等重要資料,導致甲方在不知情的情況下為乙方提供服務,給甲方或第三方造成損失的,乙方應承擔全部賠償責任。若乙方不配合甲方的治療安排,違反甲方制定的規章制度和醫療規范,導致治療出現問題或影響治療效果的,乙方應自行承擔相應的責任,甲方不承擔任何賠償責任。若乙方未經甲方書面同意,自行終止治療或擅自更換醫療機構,甲方有權不予退還乙方已支付的費用,并要求乙方按照服務費用總額的[x]%向甲方支付違約金。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至本協議約定的輔助生殖服務完成之日止。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力,如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(蓋章):__________________法定代表人或授權代表(簽字):______簽訂日期:______年__
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