臨床肝門(mén)靜脈積氣征病例分享、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、處理措施及治療手段肝門(mén)靜脈積氣肝門(mén)靜脈積氣是由于各種原因?qū)е職怏w在門(mén)靜脈及其肝內(nèi)門(mén)靜脈分支異常積聚形成的影像學(xué)征象，是少見(jiàn)影像學(xué)征象。

肝門(mén)靜脈積氣CT：沿著門(mén)脈走行的枯枝樣低密度影門(mén)靜脈積氣本身是獨(dú)立的病變，造成門(mén)靜脈積氣的原因有很多，病因不同其預(yù)后也不相同。最常見(jiàn)于腸缺血和壞死。敗血癥、腹部感染等非消化道病變也會(huì)出現(xiàn)該征象，另約有15%的PVG為特發(fā)性。

超聲表現(xiàn)灰階超聲上，氣體因其高聲阻抗而表現(xiàn)為灶狀高回聲，因此HPVG表現(xiàn)為肝門(mén)靜脈內(nèi)和（或）肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的斑點(diǎn)狀顯著高回聲，后無(wú)聲影，并可沿門(mén)靜脈的正常生理血流方向（向肝）而流動(dòng)（圖1和視頻1）。圖1-68歲男性患者的肝門(mén)靜脈氣體。右肋下橫切面（A）和矢狀切面（B）二維聲像圖示肝實(shí)質(zhì)的多個(gè)斑點(diǎn)狀高回聲，后無(wú)聲影。

若肝內(nèi)積氣量較大，因氣體引發(fā)的混響偽像可能導(dǎo)致肝內(nèi)門(mén)靜脈顯示模糊不清，經(jīng)二維超聲直接觀察門(mén)靜脈效果不佳。二維超聲上，肝內(nèi)門(mén)靜脈積氣不易與膽道積氣、肝靜脈積氣和肝實(shí)質(zhì)內(nèi)積氣區(qū)分開(kāi)來(lái)，病變均可表現(xiàn)為與HPVG相似的肝內(nèi)高回聲。

多普勒超聲彩色多普勒上，HPVG可表現(xiàn)為門(mén)靜脈內(nèi)湍流。頻譜多普勒檢查時(shí)，將取樣容積置于門(mén)靜脈內(nèi)，則可表現(xiàn)為疊加在門(mén)靜脈頻譜上的雙向、銳利、垂直的尖峰，這是由于氣泡流經(jīng)聲束時(shí)，氣泡與血液間的高聲阻抗不連續(xù)出現(xiàn)所致。多普勒超聲顯示HPVG比二維超聲更具特異性，靜止或緩慢流動(dòng)的氣泡在多普勒超聲上并不顯示有類(lèi)似的尖峰或湍流。檢查時(shí)患者無(wú)法配合控制呼吸，將多普勒取樣容積放置在門(mén)靜脈處并不容易，多普勒頻譜則可能無(wú)法顯示典型的雙向高幅垂直尖峰波形。此外，若肝實(shí)質(zhì)內(nèi)氣體過(guò)多遮住門(mén)靜脈，多普勒超聲失去價(jià)值。M型超聲

M超具有較高的時(shí)間分辨率，作為二維和多普勒超聲的補(bǔ)充，最常用于心臟檢查，既往很少用于腹部。在M超上，門(mén)靜脈內(nèi)氣泡位置和流動(dòng)方向變化，可產(chǎn)生線性信號(hào)，從而可表現(xiàn)出流星雨特征(圖2和圖3)，該特征呈現(xiàn)也就是門(mén)靜脈內(nèi)氣泡的流動(dòng)軌跡。M超檢測(cè)對(duì)操作者的依賴(lài)相對(duì)較低，對(duì)HPVG檢查的限制較少。檢查時(shí)，將M型取樣線放置途徑門(mén)靜脈（圖2）或血管外的肝實(shí)質(zhì)（圖3），前者需要患者呼吸配合，而后者不需要。

肝門(mén)靜脈氣體在M型超聲上顯示方向各異的斜向線樣高回聲，即流星雨征（圖A），局部放大后顯示的更為清晰（圖B，箭頭）。該患者可以配合屏氣，圖B下方的三角箭頭示縱隔平滑，并無(wú)起伏

圖3-87歲易怒患者的肝門(mén)靜脈積圖A為經(jīng)右側(cè)腋中線的斜矢狀切面顯示肝臟內(nèi)多發(fā)無(wú)聲影的點(diǎn)狀高回聲，其M型曲線上可見(jiàn)方向各異的斜向線樣高回聲，呈流星雨征；

圖B為局部放大圖像，更清晰顯示流星雨征，圖像下方的三角箭頭證實(shí)患者無(wú)法配合屏氣，縱隔起伏由于M超的時(shí)間分辨率高于二維和脈沖多普勒，即便氣體較少也能觀察到。HPVG的流星雨征可在單幅圖像上顯示，易于加入診斷報(bào)告中，便于臨床醫(yī)師對(duì)影像報(bào)告的理解。

發(fā)生原因

伴隨消化道疾病而出現(xiàn)的一種征象。跟“死神之征”很像的一個(gè)病PVG需要與膽道積氣進(jìn)行鑒別。PVG是一種罕見(jiàn)的放射學(xué)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為肝周和門(mén)腸系膜靜脈系統(tǒng)處管狀區(qū)面積減小，PVG需要與膽道積氣進(jìn)行鑒別：PVG表現(xiàn)為枯枝狀氣體樣低密度區(qū)，氣體多位于肝臟邊緣和左葉，可能由于肝內(nèi)門(mén)靜脈離心方向的血液流動(dòng)使得氣體多位于外周，而膽道積氣的位置相對(duì)較固定。膽道積氣的氣體常位于在肝門(mén)區(qū)域，以左右肝管為主，多為分散不連續(xù)的氣體影，由于膽汁的向心方向流動(dòng)使得膽道積氣多位于肝臟中心部位，多伴有膽系手術(shù)或膽系感染病史。圖中白色箭頭示：膽道積氣處理措施定位于和可見(jiàn)于門(mén)靜脈節(jié)段性分支上，死亡率較高。年齡＞60歲、腹膜炎體征、高血尿素氮與腸缺血或者腸壞死密切相關(guān)。另外積氣發(fā)生在特殊門(mén)腸系膜靜脈系統(tǒng)部位，也就是拱形或者節(jié)段性血管，被認(rèn)為是預(yù)后較差的指標(biāo)。進(jìn)一步出現(xiàn)腸壞死征象的PVG患者，尤其是定位于和可見(jiàn)于門(mén)靜脈節(jié)段性分支上，死亡率較高（＞50%）。病例一名58歲的女性，素有慢性腸系膜缺血相關(guān)性進(jìn)展性餐后疼痛和便血，因疼痛加重和發(fā)熱（38.2℃）來(lái)就診。患者既往史：心肌梗死、吸煙史。體檢顯示：彌散性腹部壓痛和嚴(yán)重的敗血癥（脈搏135bpm，血壓

80/40mmHg）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、為22,000/mm3、乳酸增高、為8.8mmol/l。CT結(jié)果（A，B，C）與術(shù)中（D）所見(jiàn)請(qǐng)見(jiàn)下圖。

圖A：CT顯示大量積氣伴肝臟低灌注，以及左側(cè)血管瘤（箭頭所指）。

圖B：擴(kuò)張積氣的腸管伴門(mén)腸系膜靜脈系統(tǒng)積氣（箭頭所指）。

圖C：彌散性主動(dòng)脈壁鈣化、腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈充盈缺損。

圖D：對(duì)患者施行緊急開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)門(mén)靜脈中的積氣。另外發(fā)現(xiàn)彌散性、不可逆腸梗阻，考慮患者不能治愈。

治療

早期的干預(yù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)通常具有更好的預(yù)后。治療方法通常有手術(shù)治療和保守治療兩種。不同治療方法主要基于患者病因及病情。

對(duì)于那些生命體征平穩(wěn)、良性病變引起的、無(wú)腹膜炎癥狀、檢查發(fā)現(xiàn)積氣量少的病人，保守治