赤峰寧城山東四方安裝工程有限公司“1?19”較大爆炸生產安全事故調查報告赤峰市人民政府事故調查組年1月19日，山東四方安裝工程有限公司承建赤峰市得豐焦化有限責任公司化產技改項目，在化產車間4#電捕焦油器加裝氮氣管道施工時發生爆炸，造成施工單位3人死亡，直接經濟損失約935.73萬元。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，經赤峰市人民政府批準，成立赤峰寧城山東四方安裝工程有限公司“1?19”較大生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市政府辦公室、市應急管理局、市公安局、市總工會相關人員組成，同時聘請相關行業領域專家參與事故調查工作。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現場勘察、調查取證、查看視頻、詢問談話、專家分析論證等，查清了事故發生經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。調查認定：赤峰寧城山東四方安裝工程有限公司“1?19”較大爆炸生產安全事故是一起施工單位作業人員未嚴格執行動火作業管理制度，未對動火設備內部氣體進行檢測，建設單位對現場安全措施確認不到位，違規動火作業導致的生產安全責任事故。一、事故基本情況（一）事故發生單位概況1.山東四方安裝工程有限公司住所為山東省泰安市肥城市泰東路841號，成立于2004年5月21日，法定代表人張修森，統一社會信用代碼：913709831666007351，企業類型為有限責任公司（自然人投資或控股）。經營范圍為各類工程建設活動；電力設施承裝、承修、承試；施工專業作業，建筑勞務分包；消防設施工程施工；建筑物拆除作業(爆破作業除外）；特種設備安裝改造修理；特種設備制造；建設工程設計；建設工程監理等。公司具有石油化工工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級資質。2.赤峰市得豐焦化有限責任公司住所為赤峰市寧城縣寧城汐子工業園區，成立于2010年8月18日，法定代表人張立全，統一社會信用代碼：91150429558148311R，企業類型為其他有限責任公司。經營范圍為煤氣、煤焦油、硫磺、粗苯、焦炭、生產、銷售等。（二）建設項目基本情況1.赤峰市得豐焦化有限責任公司年產300萬噸焦炭技改升級項目于2020年6月24日取得寧城縣發展和改革委《項目備案告知書》，于2021年7月30日完成安全條件審查，于2021年10月26日完成安全設施設計審查，項目分兩期建設，一期項目（150萬噸/年）于2023年10月16日開始試生產，試生產期限至2024年4月24日。二期項目正在施工建設，尚未交付使用。2.發生事故的4#電捕焦油器屬于二期建設內容，2023年10月6日，山東四方安裝工程有限公司與赤峰市得豐焦化有限責任公司簽訂工程承包合同（合同編號DF-SF-20231006），工程名稱：赤峰市得豐焦化有限責任公司化產技改項目。合同承包范圍：3#焦爐配套化產車間技改系統所有土建施工、鋼結構制作安裝、設備安裝、非標設備制作、管道制作安裝、防腐工程、電氣、儀表、自動化、通訊、消防、安防、火災報警和管道保溫等。3.新建的4#電捕焦油器制作安裝及管道連接工作已完成，2024年1月9日，4#電捕焦油器及管道完成試壓試驗；2024年1月10日，4#電捕焦油器完成試電試驗。4.按照設計，正常生產時一期建設的1#、2#、3#電捕焦油器互為備用（兩開一備），1#電捕焦油器與二期建設的4#電捕焦油器配套使用。5.新建的4#電捕焦油器原設計圖紙無外接氮氣管口，赤峰市得豐焦化有限責任公司化產車間主任張國軍提出要在4#電捕焦油器絕緣箱底部加裝氮氣管道，經赤峰市得豐焦化有限責任公司項目負責人劉偉與設計單位廣東政和工程有限公司、設備制作廠家黃岡市金申環?？萍加邢薰具M行溝通同意后，山東四方安裝工程有限公司1月19日準備在4#電捕焦油器絕緣箱開孔安裝氮氣管道。（三）事故發生單位安全管理情況1.山東四方安裝工程有限公司（1）安全管理機構設置和人員配備情況。公司建立了安全管理機構，安委會主任由總經理擔任，副主任由安全總監擔任，成員由工程管理部部長和下屬各項目單位一把手組成。安委會下設安全科，安全科設在工程管理部。（2）勞動組織形式。采用常白班工作制。（3）安全規章制度及培訓情況。公司建立了全員安全生產責任制，制定了安全生產規章制度和操作規程。事故中兩名電焊工取得了焊接與熱切割特種作業操作資格證書。2.赤峰市得豐焦化有限責任公司（1）安全管理機構設置和人員配備情況。公司建立了安全管理機構，配備總經理1名，生產副總經理1名，技術副總經理1名，設備副總經理1名，安全總監1名。設有備煤車間、煉焦車間、化產車間、機修車間、電儀車間5個基層單位，設有生產技術科、設備科、安全環?？频?個科室，工程項目部1處。公司現有安全生產管理人員21人。（2）勞動組織形式。采用“三班兩倒”每班12小時工作制；白班8:00至20:00、夜班20:00至次日8:00。（四）事故發生經過2024年1月9日，4#電捕焦油器（Z81501）進行試壓,試壓范圍為1#初冷器（E03101A）出口管道經4#電捕焦油器至1#煤氣風機（B81501）入口（見圖1）。試壓時，由1#初冷器煤氣出口管道通入氮氣試壓，經肥皂水測試系統無泄漏。1月10日，4#電捕焦油器進行試電。試電時，關閉4#電捕焦油器進出口電動蝶閥和盲板閥，打開4#電捕焦油器上、中、下三個人孔，試電正常。1月11日17時23分至1月13日3時00分，一期項目暫停1#電捕焦油器使用，正壓煤氣由煤氣風機出口管道引至1#初冷器入口管道，煤氣持續通入1#初冷器及1#電捕焦油器，使之保持正壓備用（見圖2、圖3），正壓壓力約為0.6KPa（見圖4）（測壓點PT03103A，位于1#初冷器出口，測壓顯示范圍包括1#初冷器及1#電捕焦油器）。圖11#電捕焦油器與4#電捕焦油器管道連接示意圖圖2正壓初始時間圖3正壓結束時間圖4DCS系統正壓壓力顯示1月12日上午，山東四方安裝工程有限公司梁振寶、楊海龍安裝4#電捕焦油器人孔法蘭蓋，下、中部人孔法蘭蓋安裝完畢后，還沒靠近上人孔位置時，佩戴的便攜式煤氣檢測儀報警，判斷4#電捕焦油器內有煤氣存在，山東四方安裝工程有限公司鄭秀利將情況報告給冷鼓工段值班長謝孟奇，謝孟奇讓山東四方安裝工程有限公司現場人員佩戴空氣呼吸器安裝完成人孔法蘭蓋后，經請示車間主任張國軍同意，排查煤氣進入原因并對4#電捕焦油器內煤氣進行置換。排查發現4#電捕焦油器焦油排液管道兩道球閥均處于半開狀態，隨后關閉4#電捕焦油器焦油排液管道根部第一道球閥。1月12日12時30分許，謝孟奇開啟4#電捕焦油器煤氣入口管道（管徑為DN50）蒸汽接管閥門進行蒸汽置換（蒸汽壓力約0.2MPa，溫度約為120℃，閥門開度約50%）。置換時4#電捕焦油器進出口電動蝶閥和盲板閥、焦油排液管道根部第一道球閥關閉，頂部放散閥門打開。蒸汽置換持續約1小時，置換結束后未檢測4#電捕焦油器內可燃氣體濃度。1月13日3時，1#電捕焦油器重新投用恢復負壓。1月19日7時，山東四方安裝工程有限公司9人進入施工現場?，F場領隊鄭秀利安排麻景東、李富剛、楊海龍三人加裝氮氣管道；張玉峰和高克新兩人緊固1#煤氣風機螺栓；楊海豹、梁振寶、潘旭光三人制作管道支架。1月19日7時20分，鄭秀利開始辦理《動火安全作業票》、《登高安全作業票》，《動火安全作業票》動火人是麻景東，監護人是李富剛，安全措施確認人是鄭秀利，安全交底人是化產車間安全員吳智光，作業負責人是鄭秀利，作業單位同意確認人是化產車間主任張國軍，安全管理部門同意確認人是赤峰市得豐焦化有限責任公司安全科安全管理人員喬健，現場驗票人員是化產車間冷鼓工段班長王云飛。張國軍、喬健、吳智光簽票時未到作業現場進行確認?！秳踊鸢踩鳂I票》放置在現場，發生事故時已損毀無法找到。1月19日8時20分，鄭秀利、王云飛到4#電捕焦油器旁對動火及登高作業進行現場確認，同時對4#電捕焦油器周邊環境進行檢測，檢測結果為一氧化碳含量為0ppm，氧含量為20.9%。8時40分，鄭秀利去庫房找材料。9時10分，4#電捕焦油器發生爆炸。爆炸時楊海龍、李富剛在4#電捕焦油器頂部，麻景東在地面。（五）事故現場情況（見圖5）1.事故現場4＃電捕焦油器管道閥門開關情況（1）煤氣出、入口管道（DN1400mm）蝶閥、盲板閥均處于關閉狀態。（2）頂部放散管閥門處于開啟狀態。（3）煤氣風機入口總管排液管道（DN100）與4#電捕焦油器焦油排液管道（DN100）、1＃電捕焦油器焦油排液管道（DN100）匯合后共用一條管道（DN100）至電捕水封槽（見圖6）。4＃電捕焦油器焦油排液管道兩道閥門一半開一關，根部第一道球閥為關閉狀態，但存在曾打開痕跡（見圖7）。圖5事故后現場情況圖64＃電捕焦油器焦油排液管連接情況圖74＃電捕焦油器焦油排液管根部第一道閥門（4）正常生產時，電捕焦油器排液管道閥門為常開。2.絕緣箱開孔動火情況經對事故現場設備情況進行勘驗，事故發生前，作業人員已將4＃電捕焦油器頂部其中一個絕緣箱檢查孔（DN200mm）打開（見圖8），絕緣箱與電捕焦油器連接管上已有直徑約為2mm的切割穿透孔（見圖9）。圖8檢查孔打開情況圖9絕緣箱連接管開孔情況3.事故現場有電焊機、氧氣瓶、丙烷瓶。（六）人員傷亡和直接經濟損失情況1.死亡人員情況：事故共造成3人死亡。姓名性別年齡工種持證情況身份證號麻景東男40電焊工持證李富剛男58鉚工楊海龍男34電焊工持證2.事故直接經濟損失935.73萬元。二、事故應急處置及評估情況（一）事故信息接報及響應情況2024年1月19日9時10分事故發生，10時36分，赤峰市得豐焦化有限責任公司總經理張立全指定韓勇通過電話將事故情況報告寧城縣應急管理局辦公室主任孫小航，報告事故時間超出《生產安全事故報告和調查處理條例》規定的1小時時限，屬于遲報。10時48分，寧城縣應急管理局將事故情況電話報告市應急管理局。11時02分，赤峰市應急管理局將事故情況電話報告自治區應急管理廳。寧城縣應急管理局通過應急管理部生產安全事故統計信息直報系統上報事故。赤峰市得豐焦化有限責任公司在事故發生后第一時間組織人員進入現場搜尋人員，并對生產系統進行停車處理。接到事故報告后，寧城縣政府及相關部門人員第一時間趕赴赤峰市得豐焦化有限責任公司，指導事故應急處置工作。（二）善后情況經過積極開展安頓、撫慰和溝通，在政策規定范圍內，與死者家屬就死亡賠償、精神撫慰、人道主義補償等事宜達成一致意見，分別簽訂了賠償協議。（三）事故應急處置評估事故發生后，赤峰市得豐焦化有限責任公司立即組織生產系統停車，并對可能受爆炸沖擊波影響的設備、管道加裝盲板隔離、檢測評估，未造成衍生事故及其他財產損失。三、事故原因分析（一）直接原因4＃電捕焦油器內串入煤氣，蒸汽置換不徹底，形成爆炸性混合氣體環境，動火切割開孔引起爆炸。（二）直接原因分析1.冷鼓工段1＃電捕焦油器焦油排液管道閥門在事故發生前后均處于常開狀態，且與4＃電捕焦油器焦油排液管道連通。1月11日17時23分起至1月12日關閉4＃電捕焦油器焦油排液管道球閥期間，因1#電捕焦油器正壓，煤氣通過焦油排液管道持續串入4＃電捕焦油器。2.在1月12日蒸汽置換4#電捕焦油器時，蒸汽由4#電捕焦油器入口煤氣管道蒸汽接管進入，由頂部放散管排出，置換范圍局限于電捕焦油器本體，置換流程未包括4#電捕焦油器出口管道（管徑DN1400，長度約12m）。同時蒸汽量小、置換時間短，蒸汽置換不徹底。3.蒸汽置換后電捕焦油器溫度降低，空氣從頂部放散孔吸入，形成爆炸性混合氣體環境。四、有關責任單位存在的主要問題（一）山東四方安裝工程有限公司1.安全生產主體責任落實不到位。公司主要負責人對施工項目安全管理情況失察，未督促、檢查本單位安全生產工作；項目負責人長時間離崗，對項目現場安全管理不到位；對施工人員安全培訓不到位。2.動火作業安全管理執行不到位，冒險蠻干。山東四方安裝工程有限公司依據電捕焦油器周邊環境氣體檢測結果辦理了《動火安全作業票》，在明確知曉必須對電捕焦油器內部氣體成份進行檢測合格后才能動火的情況下，未對設備內部氣體進行檢測即違規進行動火作業，監護人員未對安全措施進行確認，未對違章作業進行制止。（二）赤峰市得豐焦化有限責任公司1.動火作業安全管理執行不到位，疏于現場管理。相關人員未對施工單位具體作業內容進行確認，未對安全措施的落實情況進行現場確認。2.對生產系統與施工項目之間協調管理不到位。生產系統進行生產調整和操作時，未根據管道連通的實際情況對施工設備進行徹底隔離，發現煤氣串入后，置換不合格。（三）寧城縣應急管理局督促建設單位落實主體責任不到位。（四）內蒙古赤峰承接產業轉移開發區管委會督促建設單位落實主體責任不到位,督促檢查施工單位落實主體責任不到位。（五）寧城縣黨委政府寧城縣黨委、政府統籌發展與安全存在不足，壓力傳導不到位。五、對有關責任人員和責任單位的處理建議（一）免予追究責任人員1.楊海龍，男，山東四方安裝工程有限公司電焊工。未按規定進行動火作業，對本次事故的發生負有直接責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定。因在事故中死亡，免予追究其責任。2.李富剛，男，山東四方安裝工程有限公司鉚工。未履行監護人員職責，對本次事故的發生負有直接責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定。因在事故中死亡，免予追究其責任。3.麻景東，男，山東四方安裝工程有限公司電焊工。未履行動火人職責，對本次事故的發生負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定。因在事故中死亡，免予追究其責任。（二）建議移交司法機關追究責任人員1.鄭秀利，男，山東四方安裝工程有限公司赤峰市得豐焦化有限責任公司化產技改項目現場領班，為現場管理的直接責任人。涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關調查處理。2.張國軍，赤峰市得豐焦化有限責任公司化產車間主任，負責化產車間全面工作，為生產現場與在建項目統一協調管理第一責任人，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關調查處理。（三）對4名公職人員的處理建議（四）對事故有關責任人員的行政處罰建議1.山東四方安裝工程有限公司（1）張修森，男，山東四方安裝工程有限公司法定代表人、董事長，負責公司全面工作。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》及公司規定的安全生產管理職責，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，對其處上一年（2023年度）年收入的百分之六十的罰款。（2）金秀富，男，山東四方安裝工程有限公司承建赤峰市得豐焦化有限責任公司化產技改項目施工項目經理，負責項目全面工作。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》及公司規定的安全生產管理職責，督促、檢查安全生產工作不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對其處上一年（2023年度）年收入的百分之三十的罰款。（3）侯龍龍，男，山東四方安裝工程有限公司安全總監，負責安全管理。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》及公司規定的安全生產管理職責，對施工項目安全管理不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對其處上一年（2023年度）年收入百分之三十的罰款。（4）劉濤，男，山東四方安裝工程有限公司工程管理部部長，負責工程項目及安全管理工作，管理安全科。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》及公司規定的安全生產管理職責，落實公司監督檢查制度不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對其處上一年（2023年度）年收入百分之三十的罰款。（5）金超，男，山東四方安裝工程有限公司承建赤峰市得豐焦化有限責任公司化產技改項目施工現場負責人，負責現場管理全面工作。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》及公司規定的安全生產管理職責，未按管理制度組織動火作業，對事故發生負有責任。依據《內蒙古自治區安全生產條例》第六十三條第一款的規定，對其處3萬元的罰款。（6）張國生，男，山東四方安裝工程有限公司安全科長，協助安全總監履行安全生產管理職責。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》及公司規定的安全生產管理職責，落實公司監督檢查制度不到位，對動火作業安全管理不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對其處上一年（2023年度）年收入百分之三十的罰款。2.赤峰市得豐焦化有限責任公司（1）張立全，男，赤峰市得豐焦化有限責任公司法定代表人、總經理，負責公司全面工作。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》及公司規定的安全生產管理職責，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，對其處上一年（2023年度）年收入的百分之六十的罰款。對發生的事故遲報，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條的規定，對其處上一年（2023年度）年收入百分之六十的罰款。（2）孫廣彬，男，赤峰市得豐焦化有限責任公司副總經理，負責生產管理。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》及公司規定的安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，對在建項目與生產系統之間協調管理不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對其處上一年（2023年度）年收入百分之三十的罰款。（3）周慶年，男，赤峰市得豐焦化有限責任公司副總經理，負責技術管理，負責施工項目管理。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》及公司規定的安全生產管理職責，對在建項目與生產系統之間協調管理不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對其處上一年（2023年度）年收入百分之三十的罰款。（4）朱曉林，男，赤峰市得豐焦化有限責任公司安全總監，分管安全生產管理，協助總經理履行安全生產管理職責。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》及公司規定的安全生產管理職責，檢查本單位安全生產狀況不到位，對動火作業安全管理不到位失察，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，暫停其安全生產管理人員資格，對其處上一年（2023年度）年收入百分之三十的罰款。（5）張浩軍，男，赤峰市得豐焦化有限責任公司安全科長，協助安全總監履行安全生產管理職責。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》及公司規定的安全生產管理職責，督促、檢查本單位安全生產狀況不到位，對動火作業安全管理不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，暫停其安全生產管理人員資格，對其處上一年（2023年度）年收入百分之三十的罰款。（6）劉偉，赤峰市得豐焦化有限責任公司化產車間技改項目組長，負責技改項目施工管理。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》、《內蒙古自治區安全生產條例》及公司規定的安全生產管理職責，對在建項目與生產系統之間協調管理不到位，對施工項目安全管理制度落實不到位，對事故發生負有責任。依據《內蒙古自治區安全生產條例》第六十三條第一款的規定，對其處4萬元的罰款。（7）吳智光，赤峰市得豐焦化有限責任公司化產車間安全員，負責化產車間安全管理工作。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》及公司規定的安全生產管理職責，對動火作業安全管理制度執行不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，暫停其安全生產管理人員資格，對其處上一年（2023年度）年收入百分之三十的罰款。（8）喬健，赤峰市得豐焦化有限責任公司安全員，協助安全科長履行安全管理職責。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》及公司規定的安全生產管理職責，對動火作業安全管理制度執行不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，暫停其安全生產管理人員資格，對其處上一年（2023年度）年收入百分之三十的罰款。（9）王云飛，赤峰市得豐焦化有限責任公司化產車間冷鼓工段班長，負責化產車間冷鼓工段現場管理。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》、《內蒙古自治區安全生產條例》及公司規定的安全生產管理職責，違反動火作業安全管理制度，當班驗票未認真確認安全條件，對事故發生負有責任。依據《內蒙古自治區安全生產條例》第六十三條第一款的規定，對其處3萬元的罰款。（10）謝孟奇，赤峰市得豐焦化有限責任公司化產車間冷鼓工段值班長，負責化產車間冷鼓工段現場管理。未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》、《內蒙古自治區安全生產條例》及公司規定的安全生產管理職責，未按管理制度要求組織4#電捕焦油器置換作業，未徹底消除事故隱患，對事故發生負有責任。依據《內蒙古自治區安全生產條例》第六十三條第一款的規定，對其處3萬元的罰款。（五）對寧城縣黨委、政府的處理建議建議寧城縣委、政府分別向市委、政府做深刻檢查。（六）對事故責任單位的行政處罰建議1.山東四方安裝工程有限公司安全生產主體責任落實不到位，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條的規定，處120.00萬元的罰款。2.赤峰市得豐焦化有限責任公司安全生產主體責任落實不到位，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條的規定，處110.00萬元的罰款。六、事故主要教訓（一）吸取事故教訓浮于表面，安全意識淡薄。未深刻吸取同行業動火作業事故教訓，“舉一反三”警示教育未取得實效，重生產輕安全，缺少對生命的敬畏之心。員工安全生產意識淡薄，安全優先理念落實不到位，省事心理、僥幸心理、麻痹心理導致事故發生。未及時上報生產安全事故，守法意識不強。（二）施工單位安全生產主體責任落實不到位。施工單位未認真執行動火作業安全管理制度，盲目施工作業，缺乏安全意識。施工單位缺少對責任制、制度及規程落實情況的考核，安全管理職責不清，安全管理制度執行不到位。項目負責人長時間離崗，現場施工作業安全處于失管