門診補充服務協議合同?甲方（醫療機構名稱）：統一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯系方式：乙方（患者姓名）：身份證號碼：地址：聯系方式：鑒于乙方在甲方門診接受醫療服務，為進一步明確雙方權利義務，經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規，特簽訂本門診補充服務協議合同。一、服務內容及標的物描述（一）門診服務內容1.基礎醫療服務甲方為乙方提供常規門診檢查、診斷、治療等基礎醫療服務。包括但不限于身體各系統的體格檢查、實驗室檢驗（如血液、尿液、生化等檢查項目）、影像學檢查（如x光、B超、CT等），以及常見疾病的診斷和治療方案制定。2.特殊診療服務根據乙方病情需要，甲方為乙方提供特殊診療服務，如專家會診、手術治療（具體手術名稱根據實際情況填寫）、康復理療等。特殊診療服務的開展需經甲方專業醫生評估，并提前告知乙方相關風險及注意事項。3.健康管理服務甲方為乙方提供個性化的健康管理服務，包括健康檔案建立與管理、健康咨詢、健康指導、定期回訪等。通過對乙方健康狀況的持續跟蹤和評估，為乙方提供針對性的健康建議和干預措施，幫助乙方保持良好的健康狀態。（二）服務期限本合同服務期限自[起始日期]起至[結束日期]止。雙方可根據實際情況協商續簽或終止合同。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利按照國家法律法規及醫療行業規范，為乙方提供專業的醫療服務，并根據乙方病情合理制定診療方案。有權要求乙方如實提供與病情相關的信息，包括病史、過敏史、家族病史等，以便準確診斷和治療。對乙方在診療過程中的行為進行必要的管理和指導，如遵守醫院規章制度、配合治療等。根據本合同約定及實際提供的醫療服務，收取相應的費用。2.義務配備專業的醫療人員，包括醫生、護士等，確保醫療服務的質量和安全。提供符合國家規定的醫療設備和設施，定期進行維護和更新，保證其正常運行。對乙方的病情嚴格保密，保護乙方的隱私。未經乙方書面同意，不得向任何第三方披露乙方的病情及相關信息。在診療過程中，充分告知乙方病情、診療方案、可能出現的風險及預后情況，保障乙方的知情權和選擇權。按照合同約定的服務內容和標準，為乙方提供優質、高效的醫療服務。如因甲方原因導致醫療事故或服務質量問題，應承擔相應的法律責任。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本合同約定及國家法律法規提供醫療服務。對甲方的診療方案有知情權和選擇權，有權根據自身情況決定是否接受治療。在診療過程中，有權向甲方了解病情進展、治療效果、費用明細等信息。對甲方的醫療服務質量進行監督，如發現問題有權提出意見和建議。2.義務如實向甲方提供與病情相關的信息，不得隱瞞或虛報重要病史、過敏史等。如因乙方隱瞞信息導致誤診或延誤治療，乙方應承擔相應責任。按照甲方的要求和指導，配合診療工作，包括按時就診、接受檢查、治療及康復訓練等。遵守甲方的醫院規章制度，愛護醫院的醫療設備和設施。根據本合同約定及實際接受的醫療服務，按時足額支付費用。三、費用及支付方式（一）費用明細1.基礎醫療服務費用根據甲方實際提供的基礎醫療服務項目，按照國家物價部門規定的收費標準收取費用。具體費用明細如下：門診掛號費：[x]元/次常規體格檢查費：[x]元/次實驗室檢驗項目費用：[具體項目及金額]影像學檢查項目費用：[具體項目及金額]2.特殊診療服務費用特殊診療服務費用根據實際發生的項目及收費標準收取。具體如下：專家會診費：[x]元/次手術治療費：[手術名稱及金額]康復理療費用：[具體項目及金額]3.健康管理服務費用健康管理服務費用為[x]元/年，包含健康檔案建立與管理、健康咨詢、健康指導、定期回訪等服務。（二）支付方式1.乙方應在每次就診時支付當次醫療服務費用。甲方應在乙方支付費用后，為乙方開具合法有效的收費票據。2.對于需提前支付的特殊診療服務費用，乙方應在甲方通知后[x]個工作日內支付。如乙方未按時支付，甲方有權暫停相關診療服務。3.健康管理服務費用乙方應在合同簽訂后[x]個工作日內支付首年費用，此后每年在合同到期前[x]個工作日內支付下一年度費用。四、保密條款1.雙方應對在本合同履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、患者隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本合同生效之日起[x]年。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本合同約定提供醫療服務，導致乙方人身損害或財產損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.若甲方違反保密義務，向第三方披露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任，并消除影響。賠償金額根據乙方實際損失確定。3.若甲方未按照國家物價部門規定的收費標準收取費用，或擅自提高收費標準的，乙方有權要求甲方退還多收費用，并按照多收費用的[x]倍向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實提供病情信息，導致甲方誤診或延誤治療的，乙方應承擔相應的責任。甲方有權要求乙方支付因誤診或延誤治療增加的醫療費用，并賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方未按照合同約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停相關醫療服務，并要求乙方支付全部欠費及違約金。3.若乙方違反甲方醫院規章制度，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。如損壞醫療設備設施，應按照實際損失進行賠償。六、爭議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本合同過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本合同未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議。補充協議與本合同具有同等法律效力。如補充協議與本合同不