神經(jīng)創(chuàng)傷救治進(jìn)展張賽武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院中國(guó)武警腦科醫(yī)院NeurologicalHospitalofCAPFWebside:〔一〕現(xiàn)場(chǎng)救治與現(xiàn)代救援〔二〕立體轉(zhuǎn)運(yùn)與救治體系的建立、分級(jí)救治〔三〕急診室與NICU救治1一、神經(jīng)創(chuàng)傷急救體系及其標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化2A.氣道評(píng)估與頸椎保護(hù)B.呼吸評(píng)估與威脅生命的胸部創(chuàng)傷處理C.循環(huán)、心血管功能評(píng)估、復(fù)蘇及止血處理D.CNS嚴(yán)重紊亂和功能不全的評(píng)估處理E.暴露與環(huán)境的控制、解脫衣服和體溫管理二、急診室救治的標(biāo)準(zhǔn)化〔ABCDE〕3三、臨床標(biāo)準(zhǔn)化〔神經(jīng)創(chuàng)傷救治相關(guān)新理念〕4四、院內(nèi)NICU救治的標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化5五、循證醫(yī)學(xué)與神經(jīng)創(chuàng)傷救治〔一〕循證醫(yī)學(xué)〔Evidence-BasedMedicine,EBM〕〔二〕傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)〔三〕現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式67CT掃描〔1小時(shí)后〕顯示右額顳腦挫裂傷并硬膜下血腫，占位效應(yīng)明顯。89101112減張縫合硬腦膜1314CT平掃：右額葉腦挫裂傷眼眶骨折顱內(nèi)積氣15CT復(fù)查〔2小時(shí)后顱內(nèi)壓升高〕腦挫裂傷加重，形成顱內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯。16

骨折線累及前額及頂骨，延伸至顱底17右側(cè)眶壁粉碎性骨折，顱底處硬膜撕裂，摘除局部碎骨片。摘取局部顳肌筋膜和生物膠修補(bǔ)硬膜。18

人工硬腦膜補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)硬膜192021前顱底骨折累及眶板和鼻竇。右側(cè)局部眶骨碎片已經(jīng)摘除。2223〔二〕腦、脊髓保護(hù)藥物的臨床應(yīng)用鈣離子拮抗劑-尼莫地平內(nèi)源性阿片受體拮抗劑-金爾倫單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂止血?jiǎng)┑呐R床應(yīng)用鎂離子、大劑量白蛋白〔三〕重視創(chuàng)傷后凝血病24傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)凝血試驗(yàn)：〔1〕創(chuàng)傷病人PT>18秒；〔2〕APTT>60秒；〔3〕TT>15秒；〔4〕凝血因子活性＜25%；〔5〕Fb＜1g/L。25血栓彈力圖〔TEG〕：〔1〕凝血反響時(shí)間〔R〕，正常值范圍5-10min；〔2〕凝血形成時(shí)間〔K〕，正常范圍1-3min；〔3〕凝血形成速率〔Angle〕，正常范圍53-72度；〔4〕凝血最終強(qiáng)度〔MA〕，正常范圍50-70mm；〔5〕凝血綜合指數(shù)〔CI〕正常范圍-3-+3。26顱腦創(chuàng)傷凝血功能障礙的處理原那么：〔1〕控制出血——損傷控制理論；〔2〕適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇；〔3〕積極糾正酸中毒；〔4〕識(shí)別和預(yù)防低體溫；〔5〕積極補(bǔ)充各種凝血底物；〔6〕恰當(dāng)使用止血藥物。積極補(bǔ)充各種凝血底物：〔1〕血細(xì)胞和血漿；〔2〕目標(biāo)血紅蛋白〔Hb〕為7-9g/dl〔證據(jù)1C級(jí)〕；〔3〕對(duì)大量出血或大量出血合并凝血功能障礙的患者給予解凍的新鮮冰凍血漿〔FFP〕治療；〔4〕FFP初始劑量10～15ml/kg，臨床上往往需要追加使用〔證據(jù)1C級(jí)〕。27血小板：〔1〕輸注血小板，使其計(jì)數(shù)＞50×109/L〔證據(jù)1C級(jí)〕；〔2〕對(duì)于多發(fā)創(chuàng)傷患者，假設(shè)出現(xiàn)大量出血或創(chuàng)傷性腦損傷，應(yīng)保持血小板＞100×109/L〔證據(jù)2C級(jí)〕；〔3〕推薦初始劑量為4～8單位血小板濃縮物或一個(gè)單位單采血小板〔證據(jù)2C級(jí)〕。2829纖維蛋白原：〔1〕假設(shè)大量出血伴有血漿纖維蛋白原水平＜1g/L，推薦采用纖維蛋白原濃縮劑或冷沉淀進(jìn)行治療；〔2〕建議初始劑量纖維蛋白原濃縮劑3～4g或冷沉淀50mg/kg〔對(duì)于體重為70kg的成人來(lái)說(shuō)，相當(dāng)于15～20U〕，之后根據(jù)纖維蛋白原水平?jīng)Q定是否重復(fù)應(yīng)用〔證據(jù)1C級(jí)〕。30止血?jiǎng)┑膽?yīng)用：〔1〕建議在創(chuàng)傷出血患者的治療中應(yīng)采用抗纖溶制劑，推薦采用氨甲環(huán)酸10～15mg/kg，之后1-5mg·kg/h維持；〔2〕一旦出血得到控制即停止應(yīng)用〔證據(jù)2C級(jí)〕。凝血因子應(yīng)用：〔1〕對(duì)于鈍器傷患者，如果已經(jīng)采用標(biāo)準(zhǔn)控制出血的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止血，推薦采用重組活化凝血因子VII〔rFVIIa〕；〔2〕推薦初始劑量200μg/kg，并于初次用藥后第1和第3小時(shí)分別再次給藥〔100μg/kg〕，〔證據(jù)2C級(jí)〕。31凝血酶原復(fù)合物和抗凝血酶III：〔1〕根據(jù)凝血酶原復(fù)合物濃縮制劑〔PCC〕的說(shuō)明書(shū)，我們建議只有在需要緊急糾正維生素K依賴性的口服抗凝藥物的作用時(shí)，可使用PCC〔證據(jù)1C級(jí)〕；〔2〕在創(chuàng)傷出血患者的治療過(guò)程中不推薦使用抗凝血酶III〔證據(jù)1C級(jí)〕。3233頸外動(dòng)脈顱底分支出血的介入治療TCCF的介入治療外傷性動(dòng)脈夾層的介入治療〔四〕外傷性腦血管病的急診介入治療頸外動(dòng)脈顱底分支出血的介入治療：頭顱CT左側(cè)顳頂部顱骨骨折，左側(cè)顳葉腦挫裂傷34可見(jiàn)受損血管為頜內(nèi)動(dòng)脈分支35受損血管?chē)?yán)重挫傷，可見(jiàn)明顯滲血36將微導(dǎo)管置于受損血管的近心段37以O(shè)NXY膠對(duì)受損血管進(jìn)行栓塞38栓塞后受損血管病變消失，患者耳、鼻出血停止，為下一步治療創(chuàng)造了條件。3940TCCF的介入治療：DSA檢查所見(jiàn)可見(jiàn)左側(cè)TCCF41DSA檢查所見(jiàn)主要由眼上靜脈、巖下竇等靜脈引流424344DSA檢查所見(jiàn)右側(cè)ICA顱底段血管變細(xì)不規(guī)那么45外傷性動(dòng)脈夾層的介入治療：464748六、顱腦創(chuàng)傷后的顱內(nèi)感染問(wèn)題〔一〕早診早治〔二〕通暢引流〔三〕廣譜足量抗生素49七、顱腦創(chuàng)傷后垂體功能的變化〔一〕發(fā)生率：垂體功能不全16-85%；性腺80%；GH低下9-13%；泌乳素低下13%；甲低4.5-8%；腎上腺皮質(zhì)功能低下7.1-19%。〔二〕臨床表現(xiàn)：35%的患者伴有疲乏無(wú)力病癥；65%GH低下；64%皮質(zhì)醇功能低下；12%甲狀腺功能低下；男性患者中12%睪丸酮水平低下。〔三〕TBI后存在持續(xù)性垂體功能低下：影響這類(lèi)病人生活質(zhì)量和認(rèn)知功能的第一要素，垂體功能低下是第二位重要因素；TBI后認(rèn)知功能改變的患者應(yīng)當(dāng)普遍檢測(cè)垂體幾種激素水平。50〔四〕常見(jiàn)的內(nèi)分泌功能障礙：最多見(jiàn)抗利尿激素異常分泌綜合癥〔SIADH〕，一種繼發(fā)于腎保水功能異常的稀釋性低鈉血癥。〔五〕其它還有垂體后葉功能低下(AH)、尿崩癥〔DI〕、腦性鹽耗綜合癥〔CSWS〕、原發(fā)性腎上腺功能缺乏〔PAI〕。CSWS和PAI是TBI后外周病變引起的低鈉血癥，SIADH、AH和DI那么是中樞性病變。八、急性脊髓損傷救治新理念51525354〔三〕鈍性SCI后的恢復(fù)，完全性損傷者與年齡成反比關(guān)系；不完全與年齡無(wú)關(guān)。〔四〕急性SCI后心肺并發(fā)癥在監(jiān)護(hù)的處理應(yīng)在ICU進(jìn)行為宜，MBP>85mmHg。〔五〕要特別重視DVT預(yù)防，LMWH被推薦。〔六〕SCI后急性期營(yíng)養(yǎng)需求的處理。〔七〕兒童SCI少見(jiàn)，但會(huì)存在嚴(yán)重的心理和生理問(wèn)題；對(duì)于頸部或神經(jīng)系統(tǒng)檢查有異常的創(chuàng)傷患兒要高度疑心SCI。55〔八〕急性脊髓損神經(jīng)保護(hù)藥物有：erythropoietin〔促紅細(xì)胞生成素〕、NSAIDs〔非甾體抗炎藥物〕、anti-CD11dantibodies〔抗CD11d抗體〕、minocycline〔米諾環(huán)素〕、progesterone〔孕激素，黃體酮〕、estrogen〔雌激素〕、magnesium、riluzole〔利嚕唑〕、polyethyleneglycol〔聚乙二醇〕、atorvastatin〔阿伐他酊〕、inosine〔肌酐〕、pioglitazone〔匹格列酮)。〔九〕脊髓損傷細(xì)胞移植治療文獻(xiàn)綜述：目前，可用于SCI移植的細(xì)胞包括：Schwanncells、Olfactoryensheathing