傷寒與副傷寒傷寒與副傷寒1傷寒[概論]傷寒——是由傷寒桿菌引起的一種急性腸道傳染病。典型臨床特征：持續發熱、相對緩脈、全身中毒癥狀、消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少。嚴重及常見的并發癥為腸出血和腸穿孔。2傷寒與副傷寒1傷寒桿菌3傷寒與副傷寒1傷寒桿菌電鏡照片4傷寒與副傷寒1[流行病學]一、傳染源病人及帶菌者病人從潛伏期開始至恢復期均可由糞便排菌，但以病后2～4周排菌量最多，傳染性也最強。病愈后排菌量減少，有2～5％的病人持續3個月以上，稱慢性帶菌者，3個月以內稱暫時帶菌者。慢性帶菌者是傷寒流行或散發流行的主要傳染源。二、傳播途徑

糞－口傳播。通過污染病菌的手、餐具、食物、水、蒼蠅或蟑螂而傳播。5傷寒與副傷寒1三、人群易感性

普遍易感，以兒童及青壯年較高，病后獲持久免疫力，僅有2％再次發病。四、流行特征

終年發病，遍布世界各地，熱帶及亞熱帶多見，夏秋季為主。

6傷寒與副傷寒1[發病機理及病理]傷寒桿菌→胃→小腸→侵入腸粘膜淋巴結及腸系膜淋巴結進行繁殖→由胸導管→進入血流→第一次菌血癥，即潛伏期（因菌量少，不引起臨床癥狀）。細菌隨血循環→肝、膽、脾、骨髓大量繁殖→再次進入血流→第二次嚴重的菌血癥（病菌釋放大量內毒素及內源性致熱原）→引起臨床癥狀，相當于發病初期（第一周）。之后2—3周，細菌繼續隨血流遍布全身，在膽汁中繁殖旺盛→隨膽汁排入小腸，（大部分隨糞便排出，小部分）→再度侵入腸道淋巴組織→使原已致敏的腸道淋巴組織發生嚴重的炎癥反應。7傷寒與副傷寒1基本病理特征

全身單核--巨噬細胞系統的增生性反應。以回腸末端集合淋巴結和孤立淋巴小結的病變最為顯著。病變過程分為：增生、壞死、潰瘍形成、潰瘍愈合4期。每期約1周，共4周。病變一般僅在粘膜及粘膜下層。若壞死或潰瘍波及血管則引起腸出血，穿透肌層及漿膜層則致穿孔。肝、脾腫大主要病變是炎癥、充血、灶性壞死，可有吞噬細胞聚集，形成傷寒小結節。貧血和白細胞減少與單核--吞噬細胞增生及作用增強所致。持續發熱除與內毒素血癥有關外，尚與單核-吞噬細胞和中性粒細胞釋放內源性致熱原有關。8傷寒與副傷寒1

中醫病因病機：傷寒屬中醫”濕溫“范疇。是由濕熱疫毒引起的急性熱病。外因——濕熱疫毒；內因——脾胃內傷。濕熱疫毒→經口鼻而入→蘊結中焦→損傷脾胃，或脾胃素虛→阻滯氣機，濕熱熏蒸而成。病理特點——因濕為陰邪，其性重濁膩滯，與熱相合，蘊蒸不化，膠著難解，故本病傳變較之一般溫病緩慢，病程較長，往往纏綿難愈。邪遏胃氣，病變主要在氣分，以脾胃為主要病變部位。本病四時皆有，但多發生在雨濕較多的夏秋季節。9傷寒與副傷寒1[臨床表現]

潛伏期3～35日，多數為7～14日。

10傷寒與副傷寒1一、典型傷寒

分為四期，病程4～5周。㈠初期（第一病周）

起病緩慢，首癥為發熱，體溫呈階梯形上升，5～7日內升至39～40℃，伴全身乏力、食欲下降、咽痛、腹部不適。

11傷寒與副傷寒1㈡極期（第2～3病周）⒈持續高熱多呈稽留熱，少數呈弛張熱或不規則熱，持續發熱10～14日。⒉相對緩脈脈搏緩慢與體溫的升高不成正比。偶有重脈。正常情況體溫每升高1℃，脈搏應增加15～20次。但并發心肌炎時此癥不明顯。⒊表情淡漠同時可有精神恍惚、反應遲鈍、呆滯、耳鳴、重聽、聽力減退，重者可有譫妄、昏迷或腦膜刺激征等癥狀。為內毒素作用于神經系統所致。12傷寒與副傷寒1⒋消化道癥狀食欲下降、腹部不適、便秘、腹脹明顯，可見中毒性腸麻痹，少數可有腹瀉。可有右下腹壓痛。⒌肝脾腫大病后第6日開始可有肝脾腫大，質軟、壓痛，局部叩痛。少部分病人有黃疸、ALT明顯升高，提示中毒性肝炎存在。6.玫瑰疹部分病人在病程7～14日時，于下胸部及上腹部出現淡紅色小斑丘疹（玫瑰疹），直徑2～4mm，壓之褪色，多在10個以下，分批出現，2～3日內隱退。

13傷寒與副傷寒1傷寒病人體溫表14傷寒與副傷寒1玫瑰疹15傷寒與副傷寒1㈢緩解期（第4病周）

癥狀逐日減輕，體溫漸降，腫大的肝脾回縮。㈣恢復期（第5病周）

體溫正常，癥狀及體征消失，常在1個月左右完全康復。

16傷寒與副傷寒117傷寒與副傷寒1

二、臨床類型㈠輕型

癥狀較輕，病程短（1～3周），體溫38℃左右。早期接受有效抗菌治療或經疫苗接種者，易誤診及漏診。㈡普通型

具有典型傷寒的臨床表現及病程。㈢遷延型

多見于免疫功能低下及合并慢性血吸蟲病者。發熱持續時間長，病程可達數月之久，癥狀早期與普通型相同。18傷寒與副傷寒1㈣逍遙型

癥狀輕，患者不易察覺，部分因腸出血或腸穿孔而就診。㈤暴發型

驟起高熱，毒血癥癥狀重，常有休克、中毒性腦炎、中毒性腦病、中毒性心肌炎、DIC等，若能盡早診斷并及時搶救治療，仍可治愈。19傷寒與副傷寒1小兒傷寒起病較急，胃腸道癥狀較明顯，體溫多呈馳張熱，常見肝脾腫大，血白細胞正常或稍偏高。常并發支氣管肺炎，少有腸出血及腸穿孔。病程短、恢復快、病死率低。老年傷寒發熱不很高，但消化道癥狀明顯，常有腹痛、腹脹、腹瀉與便秘交替，同時可并發支氣管肺炎和心功能不全。病程長、恢復慢、病死率高。

20傷寒與副傷寒1三、復發與再燃復發：體溫正常1～3周后，臨床癥狀再次出現，血培養陽性，稱之復發。少數患者可有復發，多見于抗菌治療不充分或免疫力低下時，病灶內未被消滅的細菌再度繁殖所致。再燃：當體溫已波動下降，但尚未降至正常時再次升高，血培養陽性，稱之再燃。與菌血癥未完全被控制有關。

21傷寒與副傷寒1四、并發癥

常發生在病程的第2、3周。

22傷寒與副傷寒1㈠腸出血

較重的并發癥。病情輕重不一，由僅大便潛血陽性至大量便血，甚至出現頭暈、面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降等出血性休克的臨床表現。發生率在2％～8％。發生的誘因與飲食不當、腹瀉等有關。23傷寒與副傷寒1㈡腸穿孔

最嚴重的并發癥。病人有突然右下腹劇痛，繼之很快出現腹部壓痛、反跳痛、肝濁音界縮小，X線膈下有游離氣體，血象白細胞及中性粒細胞均增高等急性腹膜炎的表現。發生率在1％～4％。常因飲食不慎，腸脹氣或濫用瀉藥，高壓灌腸等誘因所致。

24傷寒與副傷寒1㈢中毒性肝炎

發生率為12％～60％。肝腫大、質軟、有壓痛及叩擊痛，ALT升高，少部分有黃疸，隨傷寒好轉而復常。極個別病例可發展為重型肝炎、肝衰竭。

25傷寒與副傷寒1㈣中毒性心肌炎

約占3～5％。病人可有胸悶、心慌、心跳現象。心電圖檢查，心率快或心律失常、心音低鈍、心肌缺血、血壓下降等表現。偶有心臟擴大，心衰。

26傷寒與副傷寒1㈤支氣管肺炎

常為繼發感染，極少為傷寒桿菌引起。支氣管炎發生于病程的早期，支氣管肺炎則發生于極期或恢復期。

27傷寒與副傷寒1㈥其他

溶血性尿毒綜合征，中毒性腦病，膽囊炎、腎孟腎炎、DIC、血栓性靜脈炎、骨髓炎等偶可發生。

28傷寒與副傷寒1[實驗室檢查]一、血象

白細胞計數一般在3～5×109/L，中性粒細胞減少，嗜酸性粒細胞減少或消失，隨病情好轉而恢復，但復發時可再度減少或消失。

29傷寒與副傷寒1二、傷寒桿菌培養是確診的依據。㈠血培養

抗菌治療前，于病程1～2周陽性率為80～90％，第3周為50%。若抗菌治療后，可取血塊進行培養或加膽汁培養。㈡骨髓培養

陽性率最高，可達90%。不論是病程早晚或用藥與否均較血培養陽性率高。30傷寒與副傷寒1㈢糞培養及尿培養

于病程第2～3周時，陽性率分別為75％和25％。㈣膽汁培養適用于慢性帶菌者。

31傷寒與副傷寒1三、肥達氏反應對傷寒和副傷寒有輔助診斷的價值。用已知的傷寒“O”和“H”抗原及副傷寒桿菌“甲”“乙”“丙”抗原，通過凝集反應檢測機體內相應的抗體。因菌體“O”抗原為傷寒與副傷寒甲、乙所共有，所以僅檢出高效價“O”抗體不能區別傷寒與副傷寒，還必須依靠“H”、“A”、“B”、“C”特異性抗體效價的高低來判斷感染的菌種。32傷寒與副傷寒1若“O”＞1:80，“H”＞1:160，為肥達氏反應陽性，有助于傷寒的診斷；若“O”＞1:80，“A”＞1:160，則有助于副傷寒甲的診斷，余此類推。一般于病程第一周末出現陽性，第3～4周陽性率可達80～90％。但有10%～20%的傷寒病人肥達氏反應始終陰性，故不能據此而排除傷寒。33傷寒與副傷寒1分析肥達反應注意事項：①僅有“Ｏ”抗體陽性而“Ｈ”抗體陰性，可能為病程的早期；僅有“Ｈ”“甲”“乙”“丙”抗體陽性，而“O”抗體陰性，可能為既往感染或曾接種過傷寒疫苗。因為“Ｏ”抗體出現早，半年左右消失，而“Ｈ”抗體出現遲，可持續數年之久。②早期應用有效抗菌治療，病菌很快被殺滅，抗體可不高，或機體免疫功能低下者，抗體也可能持續陰性。34傷寒與副傷寒1③傷寒桿菌屬于Ｄ群沙門氏菌，和Ａ群、Ｂ群有部分共同抗原，亦可產生“Ｏ”和“Ｈ”抗體而出現交叉反應。④某些疾病如急性血吸蟲病、慢性肝炎、風濕病、潰瘍性結腸炎、結核病等可呈假陽性。少部分血培養陽性者，而肥達氏反應則呈陰性。故肥達氏反應對傷寒病的診斷有輔助價值，但不能做為確診的依據。

35傷寒與副傷寒1四、其它

近年來建立了許多新的免疫學診斷方法，如ELISA法檢測傷寒桿菌抗原及檢測IgM或IgG型抗體；被動血凝試驗（PHA）、免疫電泳（CIE）、免疫熒光試驗等技術，最近尚有用傷寒桿菌DNA或PCR技術檢測傷寒的方法。但以上技術尚需臨床進一步總結應用。

36傷寒與副傷寒1[診斷與鑒別診斷]

一、診斷依據㈠流行病學資料

注意當地有否傷寒的流行、流行季節、患者的生活習慣、既往史、預防接種史及接觸史等。37傷寒與副傷寒1㈡臨床表現

持續發熱1～2周不退，伴有表情淡漠，相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大，應高度懷疑傷寒。若并發腸出血或腸穿孔更助于診斷。㈢實驗室檢查

血中白細胞減少,嗜酸性粒細胞減少或消失，肥達氏反應陽性，有助于診斷。確診的唯一依據是血、骨髓、糞等中培養出傷寒桿菌。

38傷寒與副傷寒1二、鑒別診斷㈠病毒感染主要是上呼吸道及腸道病毒感染。

有持續發熱及白細胞減少，但無傷寒中毒癥狀，無相對緩脈、玫瑰疹、少有肝脾腫大，肥達氏反應及傷寒桿菌培養陰性。且病程短，1～2周可治愈。

39傷寒與副傷寒1㈡鉤端螺旋體病

近期有疫水接觸史。有鉤體病的“寒熱、酸痛、一身乏”，“眼紅、腿痛、淋巴大”等三癥狀、三體征，白細胞計數增高，血沉快，血清凝溶試驗陽性。

40傷寒與副傷寒1㈢粟粒型肺結核

有結核病史或密切接觸史。呈不規則發熱、常伴有盜汗、脈速、氣促、紫紺、消瘦等表現，血沉快，結核菌素試驗陽性。2周后胸片可見粟粒型病灶。

41傷寒與副傷寒1㈣瘧疾

體溫波動大，有寒戰、高熱、熱退時大汗淋漓特點，并有一定的間歇期，以脾腫大為主，質偏硬，常有貧血，血或骨髓切片可發現瘧原蟲。

42傷寒與副傷寒1㈤敗血癥

部分革蘭氏陰性菌感染者，血中白細胞正常或偏低，但中性粒細胞常增高。可有原發病灶。血培養可確診。

43傷寒與副傷寒1㈥斑疹傷寒

流行性斑疹傷寒多見于冬春季節；地方性斑疹傷寒多見于8～9月。后者癥狀比前者輕，均有被虱咬史、突起高熱、寒戰、結膜充血、脈快。皮疹于病程3～5天出現。分布廣，數量多、色暗紅，壓之不退色，退疹后有色素沉著。病程約2周，外斐反應陽性。

44傷寒與副傷寒1㈦惡性組織細胞病

病情變化快，有不規則高熱，進行性貧血、出血、肝脾及淋巴結腫大、消瘦，全血細胞減少。骨髓檢查可發現惡性組織細胞。

45傷寒與副傷寒1[治療]

46傷寒與副傷寒1

一、一般治療（一）隔離與休息

消化道隔離，排泄物進行消毒處理，臥床休息。（二）護理

注意體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化。注意大小便情況、保持口腔衛生。對臥床者需防褥瘡。（三）飲食

高熱時給予流質或半流質飲食，并注意補充水份及各種維生素。熱退期給予少渣飲食，避免進食過飽、進食粗糙及含纖維素多的食物，以免造成腸出血或腸穿孔。47傷寒與副傷寒1（四）對癥處理

高熱給予物理降溫。不宜用大量退熱藥，以免虛脫。煩燥者可用安定等鎮靜劑；腹脹時禁用新斯的明，可給予松節油熱敷或肛管排氣；便秘者可用開塞露通便或生理鹽水低位灌腸；毒血癥嚴重者可在有效抗菌治療的基礎上，加用腎上腺皮質激素如地塞米松2～5mg/日，有腹脹者慎用，以誘發腸出血、腸穿孔。

48傷寒與副傷寒1二、病原治療（一）喹諾酮類

目前治療傷寒的首選藥。此類藥抑制細菌DNA旋轉酶，干擾其DNA復制，導致細菌死亡。氧氟沙星針100ml靜滴，每日2次，口服200mg，每日3次；左氧氟沙星針200mg,每日2次；環丙沙星200mg，每日2次；諾氟沙星400mg，每日3～4次，口服。四種藥可任選一種。用藥后一般5天左右退熱，但仍需繼續服用10～14天，孕婦與兒童不宜用。49傷寒與副傷寒1（二）氯霉素

在傷寒桿菌敏感地區，氯霉素仍為有效藥物。成人每日1.5～2g，分4次口服，或靜滴每次0.75ml,每日2次，退熱3天后可減半量繼續用2周，本藥可引起再生障礙性貧血，故在治療前及治療中應定期復查血象。若血細胞總數低于3.5×109/L。中性粒細胞低于35％應立即停藥，改用其他藥物治療。孕婦及兒童禁用或慎用。50傷寒與副傷寒1（三）頭孢菌素類

孕婦及兒童均可選用。頭孢哌酮與頭孢他啶等均有良好的療效，常用劑量為2～4g，兒童100mg/kg，每日兩次靜脈注射，療程10～14天。（四）丁胺卡那霉素

對傷寒桿菌有較好的療效。成人200～600mg／天，分兩次注射；兒童4～8mg/kg/天，分兩次靜脈給藥，療程一般不超過7～10天。

51傷寒與副傷寒1三、主要并發癥治療（一）腸出血

禁食，絕對臥床，注意觀察出血量，視出血量的多少，應用止血劑及適當輸入新鮮血液。（二）腸穿孔

禁食，胃腸減壓，加強抗菌治療，視具體情況及時外科手術治療。（三）中毒性心肌炎

絕對臥床休息，在足量有效抗菌素治療的基礎上，加用腎上腺皮質激素，并用營養心肌類藥物。若出現心功能不全，可慎用小劑量洋地黃制劑。52傷寒與副傷寒1四、慢性帶菌者的治療

氨芐青霉素每日3～6g，加用丙磺舒每日1～1.5g口服，連用4～6周；復方新諾明每次2片，每日2次；療程1～3個月；氟哌酸0.4g，每日2次，連用4周；以上可任選一種，若內科治療，效果不佳，可考慮外科膽囊切除。

53傷寒與副傷寒1三、中醫辨證：（一）辨證依據多于夏秋發病。起病較綬，初起雖有惡寒發熱，但熱勢不揚，并有頭身重痛，胸悶脘痞，舌苔垢膩脈濡緩等。（二）辨證要點首辨濕熱的偏盛程度，有無兼挾。次辨病變所屬部位，尤其應注重氣分的辨證。54傷寒與副傷寒1（三）類證鑒別本病應與風溫挾濕和暑溫挾濕相鑒別。風溫多于冬春病，且以肺衛癥狀多。暑溫多見于夏令，多以陽明熱盛的證候較多。（四）證候鑒別

本證發熱惡寒，頭痛少汗，有類似風寒表證，但脈不浮緊，項不強，且有胸脘痞悶等濕阻之證，可資鑒別。本證胸悶脘痞，有似食滯，但無噯氣食臭，亦易鑒別。本證多午后身熱甚，狀如陰虛之證，但無五心煩熱、舌紅少苔之證。55傷寒與副傷寒1四、辯證論治（一）治療原則：

清熱祛濕（二）分型論治56傷寒與副傷寒11、濕遏衛氣主證：身重惡寒，頭痛，身熱不揚，午后熱甚，口不渴，胸悶不饑，苔白膩，脈濡緩。治法：芳香辛散，宣化表里濕邪方藥：藿樸夏苓湯杏仁、豆豉——宣肺疏表，使濕隨氣化；白蔻仁、藿香、半夏、厚樸——芳香化濕；豬苓、茯苓、澤瀉、苡仁——淡滲利濕。或用三仁湯加減。

57傷寒與副傷寒12、胃腸濕熱主證：壯熱口渴，汗出不解，心煩脘悶，惡心嘔逆，小便短赤，大便溏而不爽，舌苔黃膩，脈滑數。治法：清利濕熱，理氣和中方藥：王氏連樸飲黃連、梔子——清熱燥濕；厚樸——化濕行氣；半夏——燥濕和胃，降逆止嘔；菖蒲——芳香化濁醒脾；豆鼓——清宣郁熱；蘆根——清熱生津止渴。

58傷寒與副傷寒13、熱入營血主證：身熱夜甚，心煩，時有譫語或神昏不語，斑疹隱隱，便血，舌絳少苔，脈細數。治法：清營泄熱，涼血散血方藥：犀角地黃湯或清營湯水牛角、生地——涼血止血；赤芍、丹皮——涼血散瘀；黃連——清熱解毒。紫珠草、地榆、茜草根——涼血止血；可配合用安宮牛黃丸、紫雪丹或至寶丹。

59傷寒與副傷寒14、氣虛血脫主證：脘腹不適，大便出血，量多，身熱驟降，顏面蒼白，汗出肢冷，脈象細數。治法：補氣