三級甲等醫院評審要點三級甲等醫院評審要點三級甲等醫院（簡稱“三甲醫院”），是依照中國現行《醫院分級管理辦法》等的規定而劃分的醫院等級之一。三級甲等醫院在中國是國家特殊醫院以外的最高等級的醫院。三級甲等醫院評審要點三甲醫院考核的主要項目包括醫療服務與管理、醫療質量與安全、技術水平與效率。2008年版實行1000分制，900分以上評為三級甲等，750分－900分評為三級乙等，600分－750分評為三級丙等。醫院等級不搞終身制，實行動態管理。三級甲等醫院評審要點四川省綜合醫院評審標準（2011）結果判定及提醒條款

（一）醫院評審結論為“合格”與“不合格”。（二）醫院評審實行2000分制。三級甲等綜合醫院評分不得低于1750分，三級乙等綜合醫院不得低于1600分，二級甲等綜合醫院不得低于1450分，二級乙等綜合醫院不得低于1350分。（三）民族地區（含民族自治縣）醫院合格標準在上述判定分值基礎上下降100分。（四）一級綜合醫院合格標準由各市州劃定，報省衛生廳備案。三級甲等醫院評審要點一、醫院管理（370分）（一）規劃發展（60分）（二）組織管理（60分）（三）醫療管理（40分）（四）信息管理（40分）（五）財務管理（30分）（六）保障管理（50分）（七）科教管理（70分）（八）應急管理（20分）

三級甲等醫院評審要點（一）規劃發展（60分）1、制定中長期發展規劃。2、醫院發展納入當地政府規劃。3、按要求配備醫院資源。原則上每千人口床位市級以上醫院1張，縣級醫院1.5—1.8張。醫院每病床占用建筑面積與病房內每床凈使用面積應符合國家《綜合醫院建設標準》。縣級以上醫院每千人口應該配置醫務人員4—6人。三級甲等醫院評審要點（二）組織管理（60分）1、依法執業。2、組織架構。3、人力資源。三級甲等醫院評審要點（三）醫療管理（40分）

1、醫療管理組織架構滿足醫院管理與質量控制工作需要，職責任務清楚，人員配備合理，認真履行職責。2、為患者提供滿足臨床診療需求的服務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。3、開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。4、醫務人員嚴格執行醫療技術操作規范和常規。“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。5、建立并完善醫療風險管理措施和工作機制。6、制定有明確的醫療糾紛控制目標并實施。三級甲等醫院評審要點（四）信息管理（40分）1、具有符合國家和省衛生信息規范和標準的信息化建設整體方案，并依照規定備案。2、逐步建立較完善的HIS（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）醫院信息系統。3、具有滿足電子健康檔案、衛生統計、醫療保險，新農合費用報銷、監測和區域醫療協同服務的外部接口，能夠適應于新形勢下外部信息化發展的新要求。4、電子病歷建設符合衛生部頒發的電子病歷規范。5、根據臨床、教學、科研和管理的需要，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。三級甲等醫院評審要點（五）財務管理（30分）1、堅持財務工作"統一領導、集中管理"運行機制，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。2、實行醫院內部成本核算，不斷提高醫院經營質效。3、完善績效考核，規范收入分配辦法，嚴禁科室承包，嚴禁醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤。4、建立與完善醫院內部控制，實施內部和外部審計制度，對醫院經濟運行進行定期評價與監控。三級甲等醫院評審要點（六）保障管理（50分）1、設備管理。建立設備管理委員會。加強一次性醫療用品、耗材、消毒藥械管理。2、藥品管理。藥學部門認真貫徹執行藥品管理的法律法規，建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。嚴禁使用無批號、過期、變質、失效藥品，或者擅自生產、銷售、使用未經批準的制劑。3、后勤管理。后勤保障滿足臨床工作需要。有健全、規范的物資采購、供應制度。4、基建管理。三級甲等醫院評審要點（七）科教管理（70分）

1、醫學教育三級醫院：專業技術人員參加繼教的覆蓋率達到100％，學分達標率達到90％以上；醫院每年應獲得省級以上繼續醫學教育項目。建立四川省普通專科醫師培訓基地，新進人員送培率達到100％。2、醫學科研三級醫院每年應獲得省、廳級以上科研課題，應有新技術的引進、應用和推廣項目，5年內應獲得市州級科技進步獎。三級甲等醫院應有省級重點專科（重點實驗室），近5年內應獲得四川省醫學科技獎或四川省科技進步獎。三級甲等醫院評審要點（八）應急管理（20分）成立醫院應急工作領導小組。建立醫院的應急指揮系統，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。合理進行應急物資和設備的儲備。建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。三級甲等醫院評審要點二、醫療質量（530分）

（一）基礎質量（50分）1、醫院質量管理規章制度、技術規范、操作規程健全。2、制定醫療質量管理和持續改進方案，協調醫患關系。3、病歷質量管理。落實《病歷書寫基本規范》，定期培訓臨床醫師和相關技術人員，加強環節質量監控（運行病歷）和終末質量監控（歸檔病歷）。每月應有病歷質量統計報表和缺陷原因分析報表。疾病診斷分類和手術分類符合規定要求。5、將臨床路徑和單病種質量控制理念與方法引入質量控制工作中。三級甲等醫院評審要點（二）環節質量（280分）1、核心醫療制度。2、門診。3、急診。4、住院。5、手術。6、重癥治療。7、麻醉與鎮痛治療。8、血液凈化。9、康復治療。10、介入診療。11、臨床營養。12、醫用氧艙。13、放射治療。14、傳染病管理。15、臨床檢驗。16、醫學影像。17、病理。18、臨床藥事。19、臨床用血。20、醫院感染。三級甲等醫院評審要點（三）護理質量（200分）1、醫院有健全的護理管理組織體系，責任明確，逐步達到護理垂直管理。2、護理人力資源管理床護比達到規定要求；制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃；建立完善專科護士培訓制度，相關專業領域護士培訓比例按培訓要求從5%開始逐年遞增；在編護士與聘用制護士同工同酬。3、護理質量與安全管理及時更新和調整護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規和技術操作規程。4、建立護理質量管理委員會，按規定開展質量控制活動，并有記錄；有質量可追溯機制。5、特殊護理單元質量管理與監測符合要求重癥監護室、手術室、消毒供應中心、新生兒室、血液凈化室、介入治療室、急診科等有護理質量管理與監測的有關規定及措施，并有監測改進效果的記錄。三級甲等醫院評審要點三、醫院服務（200分）（一）醫德醫風。（二）服務信息。（三）服務行為。（四）服務流程。（五）服務收費。（六）醫保管理。（七）社會評價。三級甲等醫院評審要點四、醫療安全（200分）

（一）醫院制定有明確的病人安全目標，主要包括嚴格查對，醫務人員之間有效溝通，手術安全核查，手衛生規范，用藥安全性，臨床危急值報告，防范和減少病人跌倒、墜床與壓瘡，主動報告醫療安全（不良）事件，鼓勵病人參與醫療安全等方面。醫院和科室制定有落實病人安全目標的計劃和措施，并將執行情況納入到對科室和人員考核中。醫院建立有醫療安全（不良）事件報告體系，醫療質量監控部門對報告的醫療安全（不良）事件能及時分析、及時預警、及時處置、及時糾正。（二）制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。三級甲等醫院評審要點（三）制定防范非醫療因素引起的患者意外傷害事件的措施和保護醫務人員職業安全的措施。（四）制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練；承擔突發公共衛生事件和災害事件的緊急醫療救援任務；消防預警及供電系統安全有效。（五）建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實；（六）建立警醫聯動機制，加強安全保衛，防范醫鬧事件，維護正常醫療秩序。三級甲等醫院評審要點五、診療效果（150分）

（一）診療指標。1、入出院診斷符合率≥95％；手術前后診斷符合率：三級醫院≥95％；二級醫院≥90％。2、ＣＴ檢查陽性率三級醫院≥70％，二級醫院≥50％；ＭＲＩ檢查陽性率三級醫院≥70％，二級醫院≥50％；大型Ｘ光機檢查陽性率三級醫院≥70％，二級醫院≥50％。3、臨床主要診斷與病理診斷的符合率：三級醫院≥60％；二級醫院≥50％。4、患者治愈好轉率。5、病房危重病人搶救成功率：三級醫院≥84％，二級醫院≥80％。6、住院產婦死亡率≤0.02%；活產新生兒死亡率≤0.5%。7、麻醉死亡率≤0.02%。

8、手術冰凍與石蠟診斷符合例數。

三級甲等醫院評審要點9、惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。10、住院患者死亡與自動出院例數。11、住院手術例數、死亡例數。12、住院危重搶救例數、死亡例數。13、急診科危重搶救例數、死亡例數。14、新生兒患者住院死亡率。15、甲級病案率≥90%，無丙級病歷。16、醫療事故及其賠付。17、醫療糾紛及其賠付。注：凡有標值的按標值評價。沒有標值的醫院要建立的數據庫，啟動數據收集與分析工作，并運用于醫院管理中。三級甲等醫院評審要點（二）檢驗、藥劑及護理指標

1、三級醫院臨床化學室間質評全年平均ＶＩＳ≤１２０或90%以上參加質評項目PT成績100分。二級醫院臨床化學室間質評全年平均ＶＩＳ≤１5０或80%以上參加質評項目PT成績100分。2、三級醫院血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≤２）或90%以上參加質評項目PT成績100分。二級醫院血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≤２）或80%以上參加質評項目PT成績100分。3、三級醫院免疫室間質評全年平均成績90%以上參加質評項目PT成績100分。二級醫院免疫室間質評全年平均成績80%以上參加質評項目PT成績100分。4、三級醫院細菌室間質評全年鑒定正確率≥9０％。二級醫院細菌室間質評全年鑒定正確率≥8０％。三級甲等醫院評審要點5、處方合格率三級醫院≥95%，二級醫院≥90%。6、麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率100%；第二類精神藥品處方合格率：三級醫院≥95%；二級醫院≥90%。7、發藥出門差錯率：三級醫院≤1/10000；二級醫院≤2/10000。8、基礎護理合格率≥90%。9、特、一級護理合格率≥90%。10、急救物品完好率100%。11、常規器械消毒滅菌合格率100%。12、成分輸血率三級醫院≥85%，二級醫院≥60%。注：按標值評價。三級甲等醫院評審要點（三）效率指標1、病床使用率三級醫院≥90％，二級醫院≥85％2、病床周轉次數≥29次／年3、平均住院日≤12天；擇期手術患者術前平均住院日≤3天三級甲等醫院評審要點六、技術水平（300分）

1、三級醫院整體技術水平應處于全省領先或先進水平。甲等醫院部分項目能達到國內先進水平，三級甲等醫院能開展至少2項三類技術，能開展所有二類技術中規定由三級醫院開展的技術。三級甲等醫院評審要點七、社會公益性（200分）2010四川省綜合醫院評審標準更強調以人為本，結合“百姓放心醫院”及“三好一滿意”活動，強調患者的滿意度及醫院的社會公益性。三級甲等醫院評審要點八、持續改進（50分）繼續改進為三甲醫院復評及三特醫院的評定打下基礎。三級甲等醫院評審要點附件三ICU質量監測指標

入ICU時的危重度評分（如：APACHE-II評分）ICU核心治療措施的常規（如：休克糾治、機械通氣、鎮痛鎮靜、血糖控制等）ICU常見重癥疾病診療路徑（如：感染性休克、ARDS/ALI、AECOPD、急性重癥胰腺炎等），需按照指南或共識建立并定時更新。非預期的24/48小時重返重癥醫學科率%三級甲等醫院評審要點呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率‰中心靜脈導管相關性血行性感染率‰導尿管相關的泌尿系感染率‰重癥患者死亡率%重癥患者壓瘡發生率%各類導管管路滑脫與再插率%人工氣道脫出例數三級甲等醫院評審要點附件四合理用藥監測指標

（一）抗菌藥物處方數和抗生素處方數分別占每百張門診處方比例（二）注射劑處方數/每百張門診處方（三）藥品收入占醫療總收入比例（四）抗菌藥物分別占藥品出庫總金額和西藥出庫總金額比例（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗藥物種類比例三級甲等醫院評審要點（六）I類切口手術預防使用抗菌藥物（10項擇期I類手術）1、抗菌藥物的選擇。2、手術前0.5~2小時或麻醉開始時首次使用抗菌藥物。3、手術時間超過3小時或失血量大于1500ml時加用抗菌藥物一劑。4、在手術結束后24、48、72、96、120小時內停止預防使用抗菌藥物。注：醫院應將上述指標納入到臨床藥事管理中。三級甲等醫院評審要點附件五醫院感染控制質量監測指標

1、醫院感染現患率2、呼吸機相關肺炎感染‰3、留置導尿管所致泌尿系感染‰4、血管導管所致血行感染‰5、手術部位感染%（按手術風險分類）6、耐藥菌監測注：醫院應將上述指標納入到醫院感染管理中。三級甲等醫院評審要點一票否決提醒條款

“標準”共有10項一票否決條款。有以下任何一項均為一票否決，即不再對醫療機構的申報等級進行評審，并報省衛生行政主管部門進行降等處理：（一）《醫療機構執業許可證》無效的；（二）使用非衛生技術人員從事診療活動的；（三）執業的醫師或護士未注冊的；（四）執業醫師或護士超范圍執業的；（五）超出診療科目執業的；三級甲等醫院評審要點（六）對外出租、承包科室的；（七）發布虛假、違法醫療廣告的；（八）非法自采自供臨床用血的；（九）抽查的病歷中發現有不具備獨立執業資格的人員獨立執業，或有非衛生技術人員執業的；（十）發生遺棄病人事件的；發生前述10種情況，評審時未發現，評審后發現弄虛作假或隱瞞實情的，取消所申報等級并進行降等處理。三級甲等醫院評審要點

“標準”共有23項倒扣分條款（與醫療相關）（一）向科室或醫務人員下達創收指標的，倒扣10分；（二）實行開單提成的，倒扣20分；（三）設置賬外賬、“小金庫”的，倒扣10分；（四）發生傳染病疫情漏報、瞞報、遲報或傳染病報告率達不到100%的，倒扣10分；三級甲等醫院評審要點（五）麻醉、精神藥品管理不規范，對存在的問題及隱患糾正不及時的，倒扣5分；（六）丟失病案的，倒扣10分；（七）使用無批號或過期、變質、失效藥品的，倒扣20分；（八）擅自生產、銷售、使用未經批準注冊制劑的，倒扣10分；（九）利用回扣、提成或其他不正當手段誘使他人轉入患者的，倒扣5分；（十）醫生私自外出診治病人的，倒扣5分；（十一）發生一級醫療事故，承擔完全或主要責任的，倒扣20分；三級甲等醫院評審要點（十二）急診科及救護車必備的急救儀器設備不能正常使用或急救藥品數量品種效期不合格的，倒扣20分；（十三）無準入資格，開展心血管介入技術的，倒扣10分；（十四）核心制度不完整，每差一個倒扣10分；（十五）病房值班人員脫崗的，倒扣10